Alarmen lyder. Tunge døre åbner og smækker i. Ud fra Psykiatrisk Center Amagers fløje kommer fire ansatte løbende. De pisker gennem receptionen og videre ned ad en lang gang. Det er fredag 11. oktober 2019, klokken er 11.30 og alle mand er på vej ned til hospitalets elektrochok-rum, hvor en 50-årig kvinde er blevet fysisk dårlig efter ECT-behandling. I lokalet står Josef Bech og er klar til at guide dem i, hvordan de kan hjælpe til.

Dagens Medicin følger med for at blive klogere på, hvordan det er lykkedes Psykiatrisk Center Amager at nedbringe tvangen så markant, efter at regeringen i 2014 opstillede et mål om at halvere brugen af bælte inden 2020. I de to første år fik centrets forsøg på at nedbringe brugen af bælte godt nok antallet af fastholdelser til at stige betydeligt, på linje med hvad man så på landets andre psykiatriske enheder.

Kastede sig ind i væggene

Anvendelsen af fastholdelser på Psykiatrisk Center Amager steg med 30 pct., men i modsætning til mange andre steder er det lykkedes Psykiatrisk Center Amager at få vendt udviklingen, så antallet af fastholdelser i dag er normaliseret. I det hele taget har centret fået så godt styr på tvangen, at det i dag kan siges at være lidt af en rollemodel for, hvordan man nedbringer tvang.

Dagens Medicin skal følge Josef Bech, der som sosu-assistent på et af de lukkede afsnit har videreuddannet sig til dag- og aften-vedligeholdelses-instruktør – også kaldet DAVI-vagt – så han kan instruere de ansatte i at forebygge og deeskalere opkørte situationer.

Personalet på de fire afsnit kan ringe efter ham, når der opstår en akut situation. Og det var netop det, medarbejderne i ECT-rummet gjorde, da situationen med kvinden var ved at ryge ud af kontrol.

»Da jeg kommer ned i ECT-rummet, bliver jeg nødt til at trykke på alarmen, så vi kunne få noget assistance fra de øvrige afsnit. For patienten havde meget usædvanligt fået en fysisk reaktion på ECT-behandlingen og kastede sig ind i væggene. Det faste team i rummet var slidt op efter at have holdt hende i 45 minutter,« siger Josef Bech.

I ECT-rummet har lægerne og det øvrige personale fået lagt kvinden ned på et leje. Da kvinden stadig er urolig, holder de hende fast, så hun ikke falder ned fra lejet og slår sig. Kvinden jamrer og forsøger at løfte overkroppen. Hun presses nænsomt tilbage af en sosu-assistent. Fastholdelsen har ikke været rar for hverken personale eller patient, men den har været nødvendig for, at hun ikke kom til skade, siger han.

Stigning i fastholdelser

Der er nu faldet så megen ro på patienten, at Josef Bech kan fortælle om, hvordan centrets brug af fastholdelser har ændret sig de seneste år.

»Vi oplevede en stigning i antallet og varigheden af fastholdelser efter 2014. Det gjorde vi både her på centret og i hele regionen – især Psykiatrisk Center Ballerup og os. Vi fokuserede på at få nedbragt bælter hos de patienter, der havde stået for flest bæltefikseringer. Det medførte en stigning i fastholdelser i 2015 og 2016. Men det var kun i en overgangsperiode; det er jo ikke fordi de ansatte er ondskabsfulde. Det er ikke den måde, vi vil behandle på, vi vil jo helst snakke med folk,« siger han.

Det store fokus på at få nedbragt bælterne flyttede noget. På hans eget afsnit var der 100 bæltefikseringer i 2014. Sidste år kun otte.

»Det jeg mener med, at vi ikke var onde er, at vi også tidligere benyttede den faglighed og den erfaring, der var til stede. Vi har ved en kæmpe indsats fra alle led på centret gjort alt hvad står i vores magt for at nedbringe i første omgang bæltefikseringer og næste omgang anden tvang. Det har ført til, at vi har omlagt vores procedurer, metoder og store dele af vores faglighed. Men selve omsorgen har altid været til stede, og vil altid være det,« siger han.

En vigtig årsag til, at vi er lykkes med at nedbringe tvangen er, at vi de seneste par år har fokuseret rigtig meget på at analysere data. Vores dataanalyse viser, at der var en stor overrepræsentation af tvangsepisoder det første døgn af en indlæggelse.

Rene Sjælland, klinikchef på Psykiatrisk Center Ballerup

Han husker, hvordan kravet om at reducere bæltefikseringerne fik landets psykiatriske hospitaler til at panikke.

»Hvad pokker skulle vi gøre? Vi var nødt til at begynde at skære ned på brugen af bælter, før vi havde værktøjerne til det eller det teoretiske fundament i form af en dataanalyse. Så vi prøvede os frem med det resultat, at vi fastholdt patienterne alt for meget og alt for længe,« siger han. Meget lange fastholdelser på flere timers varighed var der ikke mange af.

»Men dem, der var, printede sig ind i min hukommelse, da de langt fra altid gav ro på. Hvad nytter det f.eks. at forsøge at fastholde en ung fyr, der er udadreagerende på grund af en kokainrus, når rusen varer i fire-otte timer,« siger han.

Med metoder, procedurer og en ny faglighed, som endnu først var i sin vorden, forsøgte han og kollegerne at nå de mål, som regeringen havde sat. Og de voksede med opgaven. Han synes, at arbejdet har ført til nogle kæmpe landvindinger i forhold til at nedbringe brugen af tvang.

»De værktøjer arbejder vi stadig på at forfine,« siger Josef Bech.

På grænsen

Situationen med kvinden er overstået. Fordi de var så mange, lykkedes det at deeskalere situationen. Josef Bechs mobil ringer på ny, og denne gang bliver han kaldt til hospitalets psykiatriske skadestue, hvor tre politihold er dukket op med hver sin selvmordstruede borger. Han går ind på skadestuens kontor, hvor en læge er i fuld gang med at diskutere den ene nyankomne borgers situation med klinikchefen over mobil. Der er tale om en midaldrende mand, som politiet fandt beruset og svært nedtrykt på hovedbanegården. Han har diabetes og et tårnhøjt blodsukker.

»Det er tydeligt, at patienten lyver om sit alkoholmisbrug. Så spørgsmålet er, om man kan stole på ham, når han bedyrer, at han ikke vil tage sig af dage,« siger lægen til klinikchefen i mobilen.

Manden er bragt hertil mod sin vilje, og lægerne diskuterer, om han skal tvangsindlægges, men når frem til, at det skal han ikke, da han ikke er psykotisk. Situationen kan dog ændre sig, når lægen lige om lidt taler med patienten, og derfor er Josef Bech med på sidelinjen.

»Det at være indlagt på en psykiatrisk afdeling anser de fleste for at være noget rigtig møg. Så jeg er med for at deeskalere situationen, hvis det ender med en indlæggelse, og han bliver oprørt over det. Det handler meget om at indgyde håb og gøre det klart for ham, at han nok skal komme ud igen, men at han er her, fordi nogle er bekymrede for, om han er ok,« siger Josef Bech.

Lægen og Josef Bech går ind til patienten – en midaldrende mand i lurvet tøj, der sidder og flytter uroligt rundt på sin stol, mens han i sin vrede har vredet sine hænderne så hårdt og længe, at de er blevet helt røde.

»Du har talt med mellemvagten og forsikret ham, at du ikke vil tage dig af dage, som du ellers har truet med. Kan vi stole på det?« spørger lægen.

»Jeg begår ikke selvmord. Nogle gange kommer man til at sige noget i galskab. Siger du ikke nogle gange noget, du ikke mener?« udbryder patienten vredt.

»Jo, nogle gange ryger der en finke af panden,« siger lægen afvæbnende.

»I aften skal jeg tale med min kone om vores skilsmisse. Og det var det, der var årsagen til, at jeg sad på hovedbanen og var dybt ked af det,« siger manden.

»Vi var bekymrede for, at du var så ked af det, at du ville gøre en ende på det. Er det også tanker, du har nu?«

»Jeg tager ikke mit eget liv. Lyt nu efter, hvad jeg siger.«

»Jeg tager mig sammen. Og vi har jo besluttet os for, at vi ikke indlægger dig, da vi tror på, at du ikke vil gøre alvor af truslen,« siger han.

Mandens skuldre falder ned og hænderne slapper af. Han rejser sig lettet og giver hånd til de to politifolk og lægen.

»Tak for hjælpen, den er jeg glad for,« siger han. Inden han forlader stedet, får han et skud insulin og lidt mad.

Lægen havde så meget styr på situationen, at der ikke blev brug Josef Bechs kompetencer til at deeskalere denne gang, så han forlader straks lokalet og håber, at han lige kan smutte forbi kantinen, før den næste opgave tikker ind. Mens han spiser følger han op på den 50-årige kvinde, som viser sig at have fået det bedre og er kommet tilbage på sin stamafdeling. Hun har fået noget at spise og har selv taget tøj på.

To skridt frem

Han når kun lige at afslutte mobilsamtalen med personalet på kvindens stamafdeling, før mobilen atter ringer, denne gang med et råb om hjælp fra et af centrets åbne afsnit, der har problemer med en ung pige, som for få dage siden blev flyttet dertil fra et lukket afsnit. Men da hendes angst atter er blusset op, og hun nu taler helt konkret om, hvordan og hvornår hun vil tage sit eget liv, tør afsnittet ikke tage ansvaret for hende længere. Hun skal tilbage til det lukkede afsnit, hun kom fra. Da pigen under ingen omstændigheder vil flyttes, er der ikke andet at gøre end at tage fat i hende og føre hende derover.

Josef Bech er på vej og ankommer netop, da to sosu-assistenter har fået tag i hendes skuldre og arm og i et raskt tempo fører hende ned langs gangen med en flok medhjælpere i hælene. Da pigen begynder at råbe og forsøger at vride sig fri, træder Josef Bech ind bag hende og stemmer sin hånd mod hendes ryg, mens han øger tempoet. Grebet forhindrer hende i at forsøge at trække den anden vej.

»Hvorfor skal jeg på den lukkede igen,« råber hun, da hun bliver sluppet fri på sit værelse.

»Du skal nok komme ud igen, men lige nu er der behov for, at du er her, fordi du har truet med selvmord,« siger Josef Bech roligt.

Han spørger hende om lov til at sætte sig på hendes seng. Hun giver ham lov og spørger, om hun må gå ud i gården og få sig en smøg.

Josef Bech forklarer:

»Folk er bange, når de er vrede. Uanset om de er bevidstløse eller løber nøgne rundt på gangen, så skal vi prøve så vidt muligt at tildele patienterne en form for kontrol. Vil du have en kaffe – hvis jeg giver dig kaffe, vil du så ikke godt lade være med at kaste den på mig? Jeg spørger også, om jeg må sætte mig ned på en piges seng. Hun får lov til at bestemme, om jeg må sætte mig ned. Det kan godt være, at jeg stiller valgmulighederne op. Men når folk er meget vrede, så starter vi i det helt små, hvorefter vi langsomt kan slække på tøjlen. Og med tiden bliver forslagene vildere og vildere. Så ender det med, at vi kan have en fuld og ligeværdig samtale med hinanden,« siger han og pointerer, at den tilgang også er konfliktnedtrappende.

Spiste hård plast

Mobilen ringer igen og kalder nu Josef Bech til et andet lukket afsnit, hvor en personfarlig patient, der har ligget i bælte en uge, skal have flyttet en rem fra den ene hånd til den anden. Patienten, der er udlænding og hverken forstår dansk eller engelsk, er svært psykotisk. Begge dele gør det svært for ham og de ansatte at samarbejde.

Da han under sine psykoser til tider er udadreagerende og også har været selvskadende ved f.eks. at stikke et sugerør op i urinrøret og sluge større stykker hård plast fra en ituslået kop, har medarbejderne set sig nødsaget til at lægge et bælte og fiksere en hånd. For at undgå tryksår skal remmen nu flyttes over på den anden hånd, så han kan vende sig.

Josef Bech har indtaget vagtrummet, hvor han nu er ved at samle det team, der skal stå for at flytte remmen. Det lille rum bliver hurtigt tætpakket af sosu-assistenter, sygeplejersker og læger fra patientens eget afsnit såvel som de øvrige. Alle bliver nøje instrueret i, hvad deres specifikke opgave er, når teamet lige om står inde hos den bæltefikserede. Alle er forberedte på det værste, men patienten farer ikke op denne gang – han forholder sig i ro, mens personalet får flyttet remmen. En plejer tilbyder den syge massage på arme og ben for blodomløbets skyld, mens resten af teamet trækker sig tilbage til vagtstuen til debreefing. Her beslutter medarbejderne at prøve at skaffe en madras, der er særlig skånsom mod vævet. Lange bæltefikseringer, som denne, vil personalet for alt i verden gerne undgå, men denne patients situation er så speciel, at det ikke kan være anderledes.

Flere tvangsepisoder det første døgn

Klinikchef René Sjælland kigger forbi og diskuterer patienten sammen med personalet. Han pointerer, at antallet af bæltefikseringer – især de lange – er gået betydeligt ned siden 2014. Det er derfor yderst sjældent, at centret har patienter liggende så længe i bælte. Brugen af bælter, fastholdelser og anden tvang faldt drastisk efter at centret i 2016 grundigt analyserede sine tvangssituationer.

»En vigtig årsag til, at vi lykkedes med at nedbringe tvangen er, at vi i de seneste par år har fokuseret rigtig meget på at analysere data. Vores dataanalyse viser, at der var en stor overrepræsentation af tvangsepisoder det første døgn af en indlæggelse,« siger René Sjælland.

For at blive klogere på, hvad personalet kunne gøre anderledes dette første døgn, nedsatte centret en taskforce bestående af afsnitsledelserne for de fire afsnit. Det var den taskforce, der kom på ideen med DAVI-vagterne.

»Vi ville selvfølgelig allerhelst have haft tre ekstra folk i hvert afsnit, men det ved vi godt, hvad koster, og det er urealistisk. Det smarte ved DAVI-vagterne er, at de går på tværs af afsnittene,« siger René Sjælland, der uddyber, at regionen bakkede op om ideen ved at bevillige en mio. kr. i både 2018 og 2019 til at dække lønomkostningerne. De blev til en ekstra vedligeholdelsesinstruktør i vagt 365 dage om året.

Vær beredt

Josef Bech haster ned til et lukket afsnit, hvor en psykotisk patient har lidt for mange negative tanker om sig selv. Han kredser hele tiden om nogle forfærdelige ting, han har gjort mod andre. Da personalet ikke ved, hvor de har ham, tilkalder de Josef Bech for at prøve at tale med ham. Det viser sig dog hurtigt, at den syge er for dårlig og aggressiv til at kunne snakke, så Josef Bech trækker sig hurtigt igen for at tilkalde assistance fra de øvrige afdelinger. Den syge er en tikkende bombe, og det er bedre at være på forkant, hvis han pludselig går amok.

Sammen med de tilkaldte lykkes det dog Josef Bech at få lagt en plan, der kunne hjælpe den syge med at falde til ro. Det lykkedes at få ham til at tage imod beroligende medicin helt uden brug af tvang.

Havde den syge som udgangspunkt haft det lidt bedre, kunne en aktivitet ellers have været et godt værktøj til at deeskalere situationen, siger Josef Bech. Han peger over på en stor tavle i vagtrummet, der giver et overblik over, hvilke aktiviteter hver patient kan lide at deltage i.

»Hvis patienter ikke har udgang, er psykiatrien et af de mest dødsyge steder at være. Men det har hjulpet, at samtlige afsnit har fået tilført penge til at kunne tilbyde patienterne aktiviteter. Det gør de nu seks dage om ugen. Og det har virkelig flyttet noget i forhold til tvang,« siger Josef Bech.

Det afsnit, han selv er tilknyttet som sosu-assistent, har f.eks. hyret en billedkunstner, en bevægelsesterapeut og en musikterapeut til at udvikle aktiviteter, der kan stimulere patienternes sanser og styrke deres kompetencer.

Der er tale om aktiviteter, der stemmer overens med den evidensbaserede, britiske model ‘safewards’, som er skabt med ambitionen om at reducere konflikter på psykiatriske afdelinger. Safewards-modellen er udviklet på baggrund af 20 års forskning og har vist sig at have dokumenteret effekt i forhold til at kunne nedbringe konfliktsituationer.

Rammerne stadig ikke gode nok

Når I nu har fået mere styr på tvangen, betyder det så, at alle jeres problemer er løst?

»Nej, det gør det ikke. Der er stadig mange problemer, som først og fremmest bunder i, at psykiatrien ikke får de midler, den har behov for. Medicinen er ikke effektiv nok, rammerne er ikke gode nok. Derfor er det også virkelig trist, at regeringens kommende 10-års-plan for psykiatrien ser ud til ikke at blive bakket op af flere penge,« siger han.

Patienten, der fredag eftermiddag var tikkende bombe fredag eftermiddag, har fået det så meget bedre, at han i går har været i Fields for at købe nyt tøj – Josef Bech.

Det største problem er, at psykiatrien har samlet patienterne på større enheder med flere sengepladser, understreger Josef Bech. For det øger risikoen for opkørte situationer.

»Når vi ikke får de penge, der er behov for, så har det den konsekvens, at afsnittene vokser. Jeg får halvanden procent mere i løn om året, og det gør mine kolleger også. Og hvis pengene ikke følger med, så må psykiatrien skære ned,« siger han.

Dengang han begyndte at arbejde i psykiatrien for 20 år siden, var der én lukket afdeling uden hegn med 12 pladser. Nu er der fire lukkede afdelinger, der er omgivet af meget høje hegn med 15 pladser på hver – 16 pladser i spidsbelastningsperioder.

»Forestil dig 15 psykotiske mennesker stuvet sammen på lidt plads. Som personale går vi selvfølgelig rundt og prøver at skabe nogle rammer, så det er til at holde ud at være der. Men at prøve at sove et sted, hvor nogle råber hele natten, mens andre råber hele dagen. Det er ikke nemt. Det er heller ikke rart, når ens medpatienter ser mærkelige ud eller lugter, når man selv bare er bange for livet og verden. Og fælles for de fleste patienter er angst. Alle diagnoserne, alle lidelserne, alle tilstandene har angst til fælles,« siger Josef Bech.

Det store antal patienter per afsnit låser personalet fast i et skruestik.

»Der er fem mennesker på dagvagt i min afdeling, hvoraf den ene typisk sidder hos afsnittets mest syge patient, mens et par sosu-assistenter har nok at gøre med at tage sig af de to patienter, der er rigtig maniske. Vi er altså to sosu-assistenter tilbage til 12 patienter, hvilket betyder, at den stille patient ikke får nogen kontakt,« siger han.

Fra fiasko til succes

Han ville ønske, at psykiatrien kunne få flere penge, så det var muligt at etablere mindre enheder med ro og trygge rammer for patienterne.

»Vi er blevet meget dygtigere til at forebygge tvang de seneste år takket være det politiske fokus på bælterne. Det, der begyndte som en fiasko, er blevet til en klar succes her på centret. Men den psykiatri, vi har i dag, er stadig meget langt fra den psykiatri, jeg og mine kolleger drømmer om – hvor alt er åbent, der er masser af opbyggelige aktiviteter og ingen bliver fastholdt eller lagt i bælte. Men det får vi ikke i løbet af de næste 50 år, for midlerne rækker ikke, og vi er stadig heller ikke dygtige nok,« siger han. Josef Bech kaster et blik på uret. Klokken er 15 og den DAVI-vagt, der skal være her om aftenen, er på trapperne.

Hvorfor arbejder du i psykiatrien, når den stadig er præget af tvang og farlige situationer? 

»Når hende, du så i ECT-rummet, engang bliver udskrevet, så har hun det sandsynligvis rigtig meget bedre. Hvem fanden kan ikke lide det,« siger Josef Bech.

…………………………….