Skyld, straf, tillid – og Hans og Matthias

Skyld, straf, tillid – og Hans og Matthias To fædre, der har mistet deres sønner til meningitis, leverer en uhyre præcis faglig analyse med nogle åbenlyst rigtige løsningsforslag.

To stærke og kloge fædre har på det seneste optrådt i Dagens Medicin med budskaber, der bør vække til eftertanke og handling i sundhedssektoren. Fædrene har mistet deres sønner til meningitis i nogle forløb, der har været genstand for stor opmærksomhed og ballade – og desværre med en uforløst udgang. Sønnerne er væk, og efterfølgende skændes ‘systemet’ med sig selv om ansvar, straf og læring.

Dødsfaldene er hjertegribende

ulykkelige og enhver forældres mareridt. Oven i det skal Hans’ og Mathias’ forældre være vidne til det ærgerlige niveau, som den professionelle debat om fejl og læring er havnet på i kølvandet på den mere individorienterede indsats fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Man kan blive helt flov.

Når sundhedssektoren ikke selv formår at træde i karakter i dette vigtige spørgsmål, så er det heldigt, at Hans’ og Mathias’ fædre er så stærke, at de kan ruske op i de helt centrale spørgsmål. Faktisk leverer de en uhyre præcis faglig analyse med nogle åbenlyst rigtige løsningsforslag. Og de gør det ganske uden at ønske bål, brand og straf.

Fædrenes grundlæggende holdning er, at sundhedsvæsenet er domineret af en fejlkultur med nultolerancer, som nærer en beskyldningskultur, der sætter sikkerheden på spil ved at skjule farer og fejl. Det afspejles i debatten blandt sundhedsprofessionelle, også den, som udspiller sig i Dagens Medicin.

Denne fejlkultur rummer ifølge fædrene en grundlæggende forkert opfattelse af begrebet sikkerhed, idet sikkerhed ikke er fraværet af ulykker, men evnen til at reducere antallet og alvorligheden af dem. Og at næsten alle fejl er systemiske, og at det derfor sjældent giver mening at placere ansvar hos den enkelte læge eller sygeplejerske. Fædrene anerkender ligefrem lægernes ret til at fejle. Det er en generøs melding fra en far, der har mistet sit barn.

Fædrene anderkender ligefrem lægernes ret til at fejle. Det er en generøs melding fra en far, der har mistet sit barn.

Kodeordet er tillid. Tillid mellem arbejdsgivere og ansatte til at skabe en læringskultur, tillid mellem læger og Styrelsen for Patientsikkerhed, tillid mellem sundhedsvæsenet og patienterne baseret på maksimal åbenhed.

For at komme derhen er der tre afgørende forhold, som sundhedsvæsenet må hanke op i, lyder det.

For det første skal der graves dybere i de bagvedliggende årsager til fejl, som kan have deres oprindelse i ikke bare lægelig mangel på kvalitet, men også i både strategi, struktur, politik og økonomi. Og efterfølgende skal der iværksættes et efterlæringsprogram.

For det andet skal sundhedsvæsenet have en langt klarere strategi for, hvordan der følges op på fejlanalyser.

For det tredje skal der skabes transparens og sund governance omkring analysearbejdet. Som den ene far skriver: »Man bryster sig i sundhedssektoren med, at man tager lærdom fra flyindustriens havarikommission for så vidt angår læring omkring alvorlige fejl. Det er en sandhed med modifikationer.«

Han efterlyser komplet

uafhængighed for den instans, som skal undersøge fejl, ellers kan man som patient eller pårørende ikke have tillid til analysens kvalitet.

Det er nogle meget præcise anvisninger, som flytter rigtig megen opmærksomhed fra lægerne som individer og over på kontrollerende myndigheder og arbejdsgivere.

Tak til Ivar G. Petersen og Niels Boje Lund.

Læs forældrenes indlæg:

Ivar G. Petersen: Når tillid er livsvigtig

Niels Boje Lund: Hvor er Mathias?

Kommentarer

  1. Mange tak for de flotte og rørende ord.
    Efter udsendelser, kronikker, opslag, foredrag, deltagelse i konferencer osv. er der ofte nogen fra forskellige steder i sundhedssystemet – lige fra ansatte i Akutberedskabet til ansatte i Styrelsen, der sødt og støttende henvender sig og siger. ”Tak fordi I kæmper”. Jeg forstår og værdsætter selvfølgelig følelserne bag støtten, men jeg ærgrer mig alligevel lidt ved ordvalget.

    Jeg vil virkelig ikke betragte det som en kamp. Jeg nægter.
    En kamp er hvor man er oppe imod nogen, der vil det modsatte af det man selv ønsker. Det hverken kan eller må der være tale om her. Alle, i hele systemet og for den sags skyld uden for det, vil præcis det samme. Vi vil have et bedre sundhedssystem. Vi vil have større patientsikkerhed. Vi vil redde den næste.

    Det er en meget kompliceret opgave, med mange forskellige løsningsmuligheder – og det kan være meget svært at gennemskue hvilke, der er de bedste. Forandringerne kan potentielt ændrer mange menneskers arbejdshverdag og udsigten hertil gør nogle mennesker utrygge. Alligevel er det, at skabe de forandringer, den arbejdsopgave vi sammen – alle sammen – skal samarbejde om at løse bedst muligt.
    Og det er ikke fordi der skal gå ”management-speak” i det, men det er altså ikke en kamp; det er i den grad en udfordring.

Skriv kommentar