Region Midtjylland har til sundhedsfaglig rådgivning nedsat Klinikforum, der har deltagelse af alle de lægefaglige direktører fra hospitalerne i regionen. I dette forum diskuteres, besluttes og rådgives der om faglige problemstillinger, herunder metoder til diagnostik og behandling.
Det er de lægefaglige direktørers klare holdning, at vi i Region Midtjylland følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer, herunder for kræftpakkeforløb. Det gør vi, fordi vi anerkender og respekterer Sundhedsstyrelsen som myndighed, og fordi borgere, patienter, politikere og samarbejdspartnere skal kunne regne med de behandlingstilbud, vi giver på hospitalerne. Disse retningslinjer er lavet af fagfolk, så vi i Danmark tilbyder de bedste og dokumenterede diagnostiske undersøgelser. Vi støtter naturligvis også udvikling af nye diagnostiske metoder og behandlinger, og at det sker på en sikker måde for patienterne.
Det betyder, at retningslinjerne skal følges, så patienter ikke stilles dårligere, end retningslinjerne foreskriver. Det betyder også, at der skal laves videnskabeligt holdbare, transparente og protokollerede undersøgelser på nye undersøgelsesmetoder eller behandlinger, så man til enhver tid har helt styr på hvilken effekt, de har på patienterne, og det både de ønskede og de uønskede effekter. Samtidig sikrer protokollerede videnskabelige projekter, at patienterne ved, hvad de deltager i, altså om det er standardbehandling, diagnostik, eller der er tale om en del af et videnskabeligt projekt. Kun på den måde kan vi sammenligne nye diagnostiske metoder eller behandlinger med de gamle og kun på den måde kan vi vurdere, om det er sikkert og giver værdi for patienterne, at vi indfører dem.
Klinikforum blev i 2015 opmærksom på behovet for videnskabelig undersøgelse af lavdosis CT-scanning (LDCT) af lungerne hos patienter mistænkt for kræft. Metoden var under opbygning i Diagnostisk Center i Silkeborg, og Klinikforum ønskede, at Diagnostisk Center skulle gennemføre en sådan videnskabelig undersøgelse. Formålet var, at vi gennem videnskabelig evidens kunne vurdere om LDCT metoden skulle indføres til undersøgelse af patienter, når metoden ikke var en etableret international standard. Diagnostisk Center påtog sig opgaven, og Klinikforum blev stillet i udsigt, at vi ville blive holdt løbende orienteret.
Siden har sagen været oppe flere gange i Klinikforum. Det skete igen efter, at også Specialerådet for Radiologi i Region Midtjylland anbefalede, at der blev gennemført en videnskabelig undersøgelse af LDCT. Klinikforum har løbende efterspurgt protokoller og resultater fra den ønskede videnskabelige undersøgelse og er blevet lovet det ønskede materiale.
Diagnostisk Center i Silkeborg har aldrig leveret de lovede data eller protokoller, og det viser sig nu, at den videnskabelige undersøgelse rent faktisk aldrig er blevet gennemført
Dette til trods har Diagnostisk Center i Silkeborg aldrig leveret de lovede data eller protokoller, og det viser sig nu, at den videnskabelige undersøgelse rent faktisk aldrig er blevet gennemført. Det er yderst beklageligt, og vi står nu i en situation, hvor vi ikke kender værdien af LDCT. Det vil sige, at vi ikke ved, om LDCT giver gevinst for patienterne. Det kan kun en solid videnskabelig undersøgelse give os svar på, altså netop den undersøgelse, Klinikforum bad Diagnostisk Center om at gennemføre.
Vi kan og vil ikke indføre nye undersøgelsesmetoder eller behandlinger uden at kende effekterne og eventuelle skadevirkninger og uden at vide, om en ny metode er bedre end den internationalt anerkendte standard. Uden denne faglige, videnskabelige tilgang risikerer vi dels, at patienter udsættes for en unødig og ukendt risiko, dels at en ellers god undersøgelse ikke indføres bredere, netop fordi der ikke er tilstrækkelig evidens for metoden. Vi har fortsat til gode at få effekten af undersøgelse med LDCT ved mistanke om lungekræft belyst ordentligt, redeligt og videnskabeligt, inden vi eventuelt udbreder metoden i forhold til udredning af lungekræft.
Vi har fortsat til gode at få effekten af undersøgelse med LDCT ved mistanke om lungekræft belyst ordentligt, redeligt og videnskabeligt
Klinikforum er fortsat positiv overfor, at der gennemføres en videnskabelig undersøgelse af LDCT’s plads i diagnostikken af patienter mistænkt for lungekræft. Indtil da har Hospitalsledelsen i Hospitalsenhed Midt stoppet den eksperimentelle og uvidenskabelige udredningspraksis ved kræftmistanke og i samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed sikret en proces med genindkaldelse af de berørte patienter og på den måde sikret patientsikkerheden. Vi støtter til fulde denne beslutning.
Debatindlægget er skrevet af:
Jørgen Schøler Kristensen, lægefaglig direktør, Århus Universitetshospital
Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, Regionshospitalet Randers
Per Sabro, lægefaglig direktør, Præhospitalet
Claus Thomsen, lægefaglig direktør, Århus Universitetshospital
Jens Friis Bak, lægefaglig direktør, Hospitalsenheden Vest
Phuong le Reisinia, lægefaglig direktør, Psykiatri og Social
Nils Falk Bjerregaard, lægefaglig direktør, Regionshospitalet Horsens.
Kære Jørgen Schiøler
Dit indlæg er tydeligvis skrevet før mødet i Sundhedsstyrelsen d 28.5., og ville sandsynligvis have set helt anderledes ud, hvis du havde ventet nogle dage med at sende det.
Lavdosis CT (LDCT) er indført i Silkeborg som en simpel kvalitetsforbedring, hvor det erstatter røntgen af lungerne. Så simpelt er det.
LDCT har intet at gøre med lungekræftpakkerne, som forløber helt uafhængig og helt uændret efter Silkeborg startede udfasning af røntgen og implementering af LDCT i stedet.
I dag foretages 70% af undersøgelser af brystkasse med CT i Silkeborg, mens de tilsvarende tal andre steder i regionen er 25-44%. Alt for mange steder er den tidlige diagnostik ved svage symptomer afhængig af en usikker røntgendiagnostik. Skulle Klinikforum tvivle på dette, vil jeg opfordre til en simpel auditgennemgang af henvisninger til røntgen af lungerne. Det er allerede gjort på nogle afdelinger med samme resultat – over halvdelen af alle røntgenhenvisninger opfylder kriterierne til henvisning til lungekræftpakken. Men det har du givet tjekket i Århus, inden du udtaler dig så skarpt om, at I naturligvis overholder Sundhedsstyrelsen retningslinjer – modsat Silkeborg?
Silkeborgs udfasning af røntgen til fordel for LDCT har givet nogle unikke resultater ved tidlig lungecancerdiagnostik, hvor der findes signifikant flere i de tidlige stadier og signifikant færre i de sene stadier. Hvis resultaterne kunne overføres til landstallene, ville flere hundrede menneskeliv kunne spares om året. Det faktum burde i sandhed have interesseret Klinikforum!
Ingen i den internationale litteratur betvivler, at LDCT er bedre end røntgen til at rejse mistanken om lungekræft, når en læge har denne diagnose med i sine differentialdiagnostiske overvejelser. Værdien af LDCT er i øvrigt også dokumenteret, når det gælder screening. Rent faktisk er der ønsker om at indføre den metode som screening i Danmark – ja, for lungekræft, efter at store internationale studier har vist reduceret dødelighed herved.
Så når du skriver, at ”Lavdosis CT-scanning er en eksperimentel og uvidenskabelig udredningspraksis, som indtil videre ikke hører hjemme i Region Midtjylland”, afslører du en betydelig uvidenhed på området, for intet kan være mere forkert. Lavdosis CT anvendes til mange formål i regionen, og direktøren i Kræftens Bekæmpelse har gentagne gange – senest i går efter mødet i Sundhedsstyrelsen – opfordret til at kigge til Silkeborg.
Derfor er det lidt uforståeligt med de bombastiske ord om uvidenskabelighed – måske skulle Klinikforum læse den internationale litteratur, når man udtaler sig så kraftigt, som tilfældet er, og når man undlader at sikre initiativ til konfirmerende studier på andre sygehuse og samtidigt vender det blinde øje til røntgenundersøgelsers alt for store plads i den tidlige diagnostik af lungecancer.
Alle er enige i, at Sundhedsstyrelsens retningslinjer skal følges, og retningslinjerne i lungepakken følges i Silkeborg.
Hvad er problemer?
Sundhedsstyrelsen har udgivet en udmærket retningslinje for kræft – lungekræftpakken. Den overholdes naturligvis, men nogle uheldige og ikke af alle vedtagne tillægsfortolkninger, som er promoveret af Region Midt alene i Silkeborg kommer nu som forudsagt til at skabe problemer for alle sygehuse i landet. Det har Frede Olesen redegjort for i en udmærket artikel i Dagens Medicin (15.5.2020, ”Lungekræft: Stop og tænk – jeg undres og jeg anklager”). Den nye fortolkning anfører at ”alle med mindste mistanke” skal have højdosis-CT med kontrast (HDCT+k). Herved fratages praksislægernes mulighed for at lave en faglige vurdering af indikationen, således at ikke alle med skuldersmerter, træthed, åndenød eller alle rygere mm skal sendes til HDCT+k hver gang, de henvender sig til egen læge.
Det er umuligt for alle afdelinger i landet at leve op til retningslinjerne med den nye fortolkning. Det er ovenikøbet umuligt for specialister at afgøre, om patienterne ud fra henvisningerne opfylder kriterierne til HDCT+k, da overensstemmelsen mellem to specialister stort set svarer til plat-og-krone (kappa-værdi 0,04). Utroligt at Klinikforum har accepteret denne lodtrækningslignende fremgangsmåde ved genindkaldelse af patienter.
På grundlag af vor regions tolkningsproblemer med retningslinjerne besluttede Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse at holde møde mhp at løse problemerne om den opståede usikkerhed ved visitering til lungekræftpakken og HDCT+k. Efter det, vi hører, er der igangsat en konstruktiv proces, og Kræftens Bekæmpelses direktør udtalte da også efter mødet (P4Østjylland-morgen, 29.5.2020), at LDCT, som det bruges i Silkeborg, kan være en udmærket erstatning for røntgen af lungerne, som på sigt bør udfases, når lungekræft er en relevant differentialdiagnose.
Patienter, der har fået lavet LDCT, er Silkeborg nu på grundlag af de lokalt overfortolkede skærpede kriterier pålagt at genindkalde, skønt sandsynligheden for at påvise lungekræft pga. den bedre billedmodalitet kun er én tusindedel. Mon alle havde gennemtænkt dette. Man undres over, at samme fortolkning ikke lægges ned over alle andre røntgenafdelinger i regionen, end ikke inden for egen hospitalsenhed.
Er du nu helt sikker på, at der ikke også blandt henvisninger (evt. med supplerende journalgennemgang) til røntgen af lungerne i Århus er mange, som opfylder blot ét af kriterierne (fx træthed, åndenød, skuldersmerter mm) til HDCT+k, og som derfor, som tilfældet er i Silkeborg, skal genindkaldes?
Du vil står i en yderst kritisabel situation, hvor der vil blive stiller udtalt tvil om din troværdighed, hvis forholdene på røntgenafdelingen i Århus viser sig at være de samme, som på alle andre afdelinger, der har gennemgået røntgenhenvisninger efter samme princip, som Silkeborg fik pålæg om. Og du ville være nødt til at gå ud offentligt og beklage – også på dine medunderskriveres vegne.
De patienter, der genindkaldes i efter normal LDCT i Silkeborg, ville på andre af regionens sygehuse – som du og dine kolleger har ansvar for – have fået foretaget røntgen af lungerne, som er langt mere usikker end LDCT. I Silkeborg fik de den dokumenteret sikrere LDCT, og Silkeborg har som anført nu landets bedste stadiefordeling. Måske er den egentlige skandale, at alt for mange ledere vender det blinde øje til det faktum, at der i mangel af bedre tilbud alt for mange steder –også i vor region – fortsat bruges røntgen af lungerne, når lungekræft er en relevant differentialdiagnose.
Ingen afdelinger er i stand til at overholde, de nye fortolkninger om at mistanken ikke kan gradbøjes. Derfor tror jeg, at det konstruktive møde i Sundhedsstyrelsen, som torsdag kom i stand på Kræftens Bekæmpelses foranledning, vil skabe både muligheder for at gennemføre de storskalaforsøg alle har efterlyst de sidst år og en ny klarhed, som sygehuse kan overholde – og som også vil vise, at den såkaldte Silkeborg sag byggede på et forkert grundlag – skabt med andet formål end patienternes sikkerhed.
Du er tydeligvis heller ikke orienteret om, hvad Silkeborg har haft af studiet, og hvad planen har været.
Alle er enige i, at der skal et større multicenterstudie til for definitivt at afklare om de spændende resultater fra Silkeborg gennem de seneste 4 år kan genfindes.
Det blev faktisk også drøftet ultimo 2017 og en handlingsplan diskuteret, hvorefter Ole Thomsen med et helt uacceptable læserbrev, der uforståeligt ikke fik konsekvenser, såede tvivl om Silkeborg-forskerens kvalifikationer, så vedkommende efterfølgende i hvert fald for en tid forlod Silkeborg og regionen, men i øvrigt fortsatte han stor videnskabelig publiceringsaktivitet med over 30 publikationer sidste år oven i hans i forvejen over 300 publikationer.
Ole Thomsen henvendte sig endda til Sundhedsstyrelsen i 2018 og forklarede at Silkeborg har udskiftet røntgen med LDCT og bad Sundhedsstyrelsen være med til at initiere storskalaforsøgene – uden der skete noget.
Ingen af de følgestudier (registerstudier) der var i gang i Silkeborg – og som blev forsinket af Ole Thomsens læserbrev – er nødvendige for at initiere det multicenterstudie, der skal eftervise, om andre kan skabe lige så bemærkelsesværdige resultater som Silkeborg, så tiltaget evt kan udbredes nationalt og internationalt. Er det forsvarligt, at man – også de lægelige chefer – ikke tager initiativ til dette, når Silkeborgs resultater er så opløftende?
Det står ikke klart, hverken hvilke forskningsprojekter, du henviser til eller hvilke ”protokoller” der er rykket for. Hvis det drejer sig om storskalaundersøgelse kan Silkeborg naturligvis ikke løfte denne opgave alene, hvilket heller aldrig har været hensigten eller italesat.
Du skriver, at I fuldt ud støtter beslutningen om, at hospitalsledelsen i Hospitalsenhed Midt har stoppet den ”eksperimentelle og uvidenskabelige udredningspraksis” med lavdosis CT.
Det er desværre heller ikke korrekt.
Røntgen er blot erstattet med LDCT.
Praksislægerne kan forsat helt uændret henvise til lavdosis CT i stedet for røntgen af lungerne, hvis kriterierne til lungekræftpakken ikke er opfyldt (Dagens Medicin, 8.5.2020. ”Silkeborgsagen: Manden er væk – metoden består”).
I kan ikke snakke meget sammen i Klinikforum, men er der noget om, at Klinikforum er lukket for et halvt år siden?
Afslutningsvis er det lidt specielt, at du som personlig ven af Ole Thomsen, står for en støtteerklæring til ham i en for ham særdeles presset situation. Vi har historisk store ledelsesmæssige problemer på flere af regionens hospitaler, dårligt arbejdsmiljø præget af managemant by fear, frygt for ytringsfriheden og kammerateri (som specielt medarbejderne på AUH har fremhævet som et problem) uden der gribes ind.
Du er tydeligvis ikke er opdateret på blot den helt basale udvikling og historik. Når du mere end antyder, at man overholder Sundhedsstyrelsens retningslinjer i den uautoriserede skærpede form på alle andre hospitaler i regionen, udstiller du din manglende viden på området, og samtidig udstiller du nogle at dine medunderskrivere, der ikke arbejder inden for området, og som du udsætter for en – naturligvis ubegrundet – mistanke om, at kan have følt sig presset til at underskrive. Mon de har kunnet gennemskue alle fejlene i dit oplæg? Mon ikke de har frygtet ”samarbejdsmæssige problemer”, hvis de havde afslået at skrive under. Alle husker fyringsgrundende for de seneste direktører i Ole Thomsens regeringstid.
Jeg tror Ole Thomsen havde været bedre tjent med, du havde undladt denne støtteerklæring til ham.
Ulrich Fredberg
Tidligere ledende overlæge
Hvis regionen fortsætter sin sædvanlige afskedigelses strategi, så må der blive trængsel ved udgangen efter dette indlæg.
LDCT er på ingen måde “eksperimentel og uvidenskabelig”. Det er rigtigt nok at vi alle har ventet på publikationer fra Silkeborg som er forsinkede af forskellige grunde. Men at LDCT er bedre end rtg af thorax er alment accepteret, velkendt og veldokumenteret. Et udpluk:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17624475/?from_term=ldct+chest+x+ray&from_pos=6
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15249451/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25307063/
Og glem ej NELSON-studiet som er fundamentet for et screeningsprogram for lungecancer med LDCT som der arbejdes hårdt på at få implementeret i Danmark.
Schøler Kristensen og hans kolleger har vel alle en høj uddannelse og en høj løn, så man burde forvente at moralen også var høj.
I venskabens tjeneste leverer de falske, udokumenterede påstande og forvirrer begreberne yderligere.
Man bør kunne forvente højere kvalitet af disse mennesker, der ønsker at være en del af den lægefaglige elite i Danmark.
Kære Jørgen.
Det skuffer mig meget, at du stiller dig i spidsen for en sådan udtalelse, uden at du har sat dig tilstrækkeligt ind i den kliniske kontekst som LDCT er blevet brugt til i Silkeborg. Jeg har kendt dig som en meget værdsat og dygtig klinisk kollega fra min tid på Hæmatologisk afdeling i Aarhus. Åbenbart er afstanden til klinikken blevet for stor? Det understøtter vores oplevelse af, at de lægefaglige direktører, som burde være den lægefaglige kvalitetssikring i ledelsen lider under djøffisering og glemmer deres gamle fag. I er jo læger, og må erkende at al vurdering af, om der skal iværksættes udredning for f.eks. Kræft starter med den praktiserende læges “mavefornemmelse”, som ikke kan erstattes af en retningslinje eller algoritme. Hvis jeg var praktiserende læge, ville jeg være meget såret og vred over at få trådt min faglighed ned.
Og til Jer lægefaglige direktører, prøv at prioritere at komme ud i den kliniske virkelighed
I øvrigt også allerede praksis med LDCT i Storbritannien :
Targeted Screening for Lung Cancer with Low Radiation Dose Computed Tomography
https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/02/targeted-lung-health-checks-standard-protocol-v1.pdf
LDCT bruges til screening af lungekræft i både England og USA, så hvorfor skulle det ikke være tilfredsstillende i Midtjylland til at erstatte den gamle røntgen af thorax?
The U.S. Preventive Services Task Force recommends yearly lung cancer screening with LDCT for people who:
– Have a history of heavy smoking, and
– Smoke now or have quit within the past 15 years, and
– Are between 55 and 80 years old.
https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/screening.htm
Kære Jørgen Schøler.
Jeg har egentlig altid haft respekt for din evne til at at have alle patienterne i fokus i dine mange kampe for at bruge ressourcerne fornuftigt – og tænkt at der under dette fandtes en læge der også har en pæn klinisk indsigt. Derfor skuffer det fælt at du nu pludselig, gør dig til talsmand for det massive overforbrug af ressourcer, det vil medføre hvis hver eneste billeddiagnostiske us af lungerne hvis en af overvejelserne kan være lungekræft nu SKAL være en fulddiagnosisk CT med kontrast.
Hvorfor denne stædige fastholden i at dette drejer sig om patienter der ellers ville være henvist til kræftpakkeforløb? . De praktiserende læger har igen og igen forklaret at det gør det IKKE?
Og hvorfor denne lovprisning af klinikforum som os bekendt er suspenderet?
Er det for meget at forlange, at der kommer en officiel undskyldning fra de syv underskrivere af brevet?
Jørgen Schiøler Kristensen skriver på vegne af 7 lægefaglige direktører at lavdosisCT er en “eksperimentel og uvidenskabelig udredningspraksis der indtil videre ikke hører hjemme i Region Midtjylland.” Det er en meget påfaldende udmelding fra 7 direktører. Er lavdosis-CT nu afskaffet eller hvad ? Og hvis ansvar er det hvis der alligevel gennemføres en sådan undersøgelse.
Jeg henviser selv til er utal af CT- scanninger og må forstå at jeg nu skal bede udtrykkeligt om en højdosis-CT – og er det fyringsgrund hvis ikke……?
Forvirringen er total og ingen, vel heller ikke Schiøler selv, tror ar lavdosis-CT nu er afskaffet. Måske skulle en speciallæge eller to i billeddiagnostik have hjulpet lidt med formuleringen.
Syv lægefaglige direktører skriver her i Dagens Medicin at lavdosis CT scanning ikke hører hjemme i lungkræftudredningen.
Det er en ret ufarlig udmelding, da alle jo er enige om det.
I Silkeborg er LDCT da heller ikke brugt i udredningen af lungekræft. I Silkeborg er der henvist lige så mange til højdosis CT som der er på de andre sygehuse.
LDCT er brugt i de tilfælde hvor symptomerne ikke kvalificerede til højdosis CT scanning.
Sundhedsstyrrelsens retningslinier er ikke særlig brugbare i almen praksis hvor henvisningerne jo bliver til.
Derfor er det da også glædeligt at man nu arbejder på at få retningslinier det er muligt at følge.
I Silkeborg er der i de uklare tilfælde ofte henvist til LDCT hvor de praktiserende læger i de andre byer henviste til røngten af thorax, da de ikke havde muligheden for at henvise til LDCT.
Det paradoksale er at hvis lægerne i Silkeborg havde henvist de uklare tilfælde til røntgen i stedet, havde der ikke været nogen sag.
Så havde der ikke været røster fremme om patientsikkerheden.
Så havde vi i Silkeborg gjort som de har gjort i de andre byer. Ikke mange vil sikkert påstå at patienterne havde været bedre tjent med det.
Frank Mortensen, praktiserende læge , Silkeborg
7 lægefaglige direktører skriver under på at LDCT ikke er indiceret i udredning for lungecancer.
Dette kan ingen være uenige i og som sådan har undersøgelsen heller ikke været anvendt i Silkeborg. Hvorfor så dette debatindlæg fra Jørgen Schøler Kristensens hånd…?
Jeg ser flere formål og retninger i indlægget, men en retning rammer mit speciale: nemlig de henvisende praktiserende læger. Måske havde man i regionskontorerne i Midt ikke tænkt så meget over dette, da man indledte ’Silkeborg sagen’. Men vi er i høj grad inddraget. Vi er under anklage for at have sat patienternes sikkerhed over styr og undladt, på forsømmeligste vis , at henvise patienter til rette cancerudredning. Patienterne bliver utrygge, mister måske tillid til os og forstår ikke sammenhængen. Sidstnævnte er unægtelig også svær at se, hvilket debatindlægget er et godt eksempel på….
Vi har anvendt LDCT som en mere detaljeret undersøgelse i stedet for et konventionelt røntgenbillede af lungerne til den gruppe patienter, der ikke kvalificerer til en lungecancerpakke.
Hvad bliver konsekvensen af ’Silkeborg sagen’? Skal vi gå tilbage til røntgenbilledet af lungerne og kaste barnet (læs LDCT) ud med badevandet – og skal vi reelt til at henvise ALLE thoraxrelaterede gener, trætbare, rygere, småhostende, skulder patienter til en højdosis CT incl kontrast?
Eller skulle vi åbne vore klare, kliniske øjne og se på fakta. Silkeborgs praktiserende læger har henvist samme antal patienter i lungecancer pakker, som andre steder. Vi har dog henvist flere til LDCT og færre til røntgen af lungerne end andre steder – til gavn for de patienter, der uventet viste sig at få konstateret tidlige maligne forandringer i lungerne – til deres held.
Det fortjener positiv opmærksomhed, mere data og forskning på området.