En litteraturgennemgang viser, at kontekst har meget stor betydning for de beslutninger, som bliver truffet af læger i det daglige kliniske arbejde.
Vrede patienter har større sandsynlighed for at få udskrevet en recept på medicin, men hvis lægen kender patienten godt i forvejen, falder sandsynligheden.
For mange læger er det et tabu, at deres beslutninger ikke alene hviler på et klinisk grundlag, men er påvirket af alt muligt andet. Nogle føler det endda skamfuldt, og derfor skal der ifø lge en af forskerne bag den nye litteraturgennemgang større fokus på at uddanne unge læger i at håndtere, hvor stor en rolle kontekst spiller for deres patientbeslutninger.
Det er en øjenåbner, hvor meget kontekst har af betydning for de beslutninger, som bliver truffet. Både de sociale, organisatoriske og fysiske rammer spiller en rolle, og hvis man ignorerer disse forhold, kan man ikke træffe nogen beslutninger
Torsten Risør, forsker og lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet
»Vi uddanner unge læger til at være rationelle og gå klinisk til deres patienter, men i virkeligheden, hvor de skal træffe beslutninger i kontekst og kompleksitet, er det for mange meget udfordrende. Vores studie viser, at kontekst på mange måder er vigtig for vores kliniske beslutninger, men at vi ikke altid er bevidste omkring det, og at vi måske mange gange bliver påvirket af kontekst til at træffe beslutninger, der ikke nødvendigvis er hensigtsmæssige,« fortæller en af forskerne bag studiet, lektor Torsten Risør fra Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet.
Forskningen, der blev ledet af den engelske praktiserende læge Resha Al-Azzawi, er offentliggjort i BMC Primary Care.
Rammer danner kontekst
Når vi taler om kontekst i relation til lægers beslutninger vedrørende patienter, taler vi om alt det, der ikke har noget med patientens kliniske situation at gøre.
Det kan dreje sig om, at man som læge måske træffer anderledes beslutninger, når venteværelset er fyldt, sammenlignet med, når venteværelset er tomt, og man har mere tid til hver enkelt patient.
Kontekst kan også være, om en patient har pårørende med, og hvad tid på døgnet den kliniske beslutning skal træffes. Som eksempel kan adgangen til blodprøver og røntgen på et hospital i løbet af natten have betydning for den beslutning, som lægen træffer vedrørende patienten.
Torsten Risør nævner et eksempel fra et feltstudie af klinisk praksis, hvor en ung læge ville indsætte et urinvejskateter hos en patient, men den pågældende afdeling ikke havde det relevante kateter, og at lægen så måtte have patienten over på en kirurgisk afdeling for at få indsat kateteret.
På den måde blev den kliniske beslutning påvirket af de fysiske forhold, og det er også kontekst.
»Det er en øjenåbner, hvor meget kontekst har af betydning for de beslutninger, som bliver truffet. Både de sociale, organisatoriske og fysiske rammer spiller en rolle, og hvis man ignorerer disse forhold, kan man ikke træffe nogen beslutninger. Kontekst sætter rammerne for, hvad der er muligt, men det giver også muligheder og fokus,« forklarer Torsten Risør.
Kan ikke kun være rationelle
Forskningen anfægter det dogme, at kliniske beslutninger udelukkende er resultatet af erfaring og rational tankeproces. I den opfattelse er kontekst skidt, fordi det repræsenterer støj og forstyrrelser for at træffe de rigtige beslutninger.
Det dogme skal ifølge Torsten Risør pilles ned, fordi der – specielt inden for almen medicin – mange gange ikke findes en formel for de beslutninger, som lægerne træffer.
Det skal ikke bare konstateres. Det skal også anerkendes og håndteres.
»Det er helt afgørende, at man som læge kan forholde sig til kontekst som rammerne for en klinisk beslutning,« siger Torsten Risør.
Vrede giver mere antibiotika
Gennemgangen af litteraturen på området viser mange interessante eksempler, hvor kontekst har betydning for lægens kliniske beslutning.
Det drejer sig bl.a. om patienter, der ser lidt vrede ud allerede i venteværelset.
Vi kan se, at de læger, som klarer sig rigtig godt i deres kliniske arbejde, også er dem, som tager kontekst alvorligt og er bevidste om, at det spiller ind i deres beslutninger
Torsten Risør, forsker og lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet
Torsten Risør forklarer, at i den situation er det umuligt at gå rent klinisk til værks med det samme, fordi man som læge først er nødt til at adressere konteksten.
»Det handler om at forstå konteksten. Er patienten alkoholiseret, har så store smerter, at hans eller hendes liv ikke hænger sammen? Hvordan kan vi arbejde med det? Alt det kommer før den diagnostiske test og valg af behandling,« forklarer Torsten Risør.
Netop derfor har konteksten også betydning for udfaldet af den kliniske beslutning, og forskningen viser bl.a., at de patienter, der råber op og er vrede i venteværelset, har højere sandsynlighed for at få udskrevet recept på eksempelvis antibiotika.
»Måske skyldes det, at lægen føler et behov for at gøre noget, eller måske skyldes det, at han eller hun har lyst til at få afsluttet konsultationen hurtigt uden flere konflikter med patienten,« siger Torsten Risør.
Litteraturgennemgangen viser også, at hvis lyset er dårligt i konsultationen, er sandsynligheden for udskrivelse af recepter også højere, mens den er lavere, hvis lægen og patienten kender hinanden gennem flere år.
Læger får dårlig samvittighed
Kvalitative studier har også vist, at mange læger får dårlig samvittighed over, at deres beslutninger bliver påvirket af kontekst og ikke udelukkende er baseret på rationel tænkning.
Samtidig er der hverken i den kliniske hverdag eller i uddannelsen af unge læger særligt stort fokus på kontekst som en vigtig faktor i beslutningsprocessen. Det bør der ifølge Torsten Risør være.
»Det er noget, som i langt højere grad skal ind i medicinuddannelsen, så unge læger bliver bevidste om det. Årsagen er bl.a., at vi kan se, at de læger, som klarer sig rigtig godt i deres kliniske arbejde, også er dem, som tager kontekst alvorligt og er bevidste om, at det spiller ind i deres beslutninger,« siger Torsten Risør.
Torsten Risør ser gerne, at uddannelsesforløbet for studerende i nogen grad vendes på hovedet i forhold til, hvordan det ser ud i dag.
I dag lærer de medicinstuderende først om kroppen og sygdom, og først til sidst i uddannelsen arbejder de sig hen imod at se patienter og træffe beslutninger. Derved kommer kontekst først ret sent i deres uddannelsesforløb.
Torsten Risør drømmer om, at tingene bliver gjort omvendt, så de medicinstuderende først lærer, hvad det vil sige at have patientkontakt, og hvordan patienters liv og hverdag ser ud, da det er i den kontekst, at de kommende læger skal træffe deres kliniske beslutninger.
»Det er der et kæmpe behov for. Mange unge læger fortæller, at de har det skidt under de første år af deres arbejde som læge, og det skyldes sandsynligvis, at uddannelserne ikke har formået at forberede dem på den virkelige verden. Vi har uddannet dem i at være rationelle, men det er en anden og meget mere kompleks verden med en masse kontekst, som de skal ud at arbejde i. Det er de sjældent forberedt særligt godt på,« fortæller Torsten Risør.
