Kvinder med konstateret brystkræft er i mange år blevet præsenteret for to mulige behandlinger for deres kræftsygdom.
De kan enten få fjernet hele brystet eller få foretaget et brystbevarende indgreb, hvor kirurgerne forsøger at bevare så meget af brystet som muligt. Brystbevarende operation efterfølges altid af strålebehandling, men ellers er den postoperative behandling den samme.
Det er nu et spørgsmål om, hvor stor fordelen er, og hvad årsagen til det kan være
Peer Christiansen, overlæge og professor, Aarhus Universitetshospital
Et stort dansk-italiensk studie offentliggjort i Annals of Surgery Open viser nu, at det brystbevarende indgreb bør være klart at foretrække, når det er muligt. Denne behandling kommer nemlig med en markant overlevelsesfordel sammenlignet med det at få fjernet hele brystet.
Resultatet af studiet kommer da også til at indgå i de kommende danske anbefalinger på området.
»I det videnskabelige udvalg for kirurgisk behandling i Den Danske Brystkræftgruppe har vi aftalt, at resultaterne skal indføres i vores retningslinjer på området. Det kommer til at stå mere klart, at når det er muligt med en brystbevarende operation, skal man også foretrække den frem for at fjerne hele brystet. Det kommer også til at indgå i det beslutningsstøtteredskab, som kvinder med brystkræft kan læne sig op ad, når de skal træffe beslutninger om deres behandlingsforløb,« fortæller en af forskerne bag studiet, overlæge og professor Peer Christiansen fra Plastik- og Brystkirurgi på Aarhus Universitetshospital.
1,3 mio. kvinder med i studie
Tidligere studier har også peget på en overlevelsesfordel ved valg af brystbevarende operation for brystkræft.
De første lodtrækningsstudier fra 1980’erne, der førte til, at brystbevarende indgreb blev indført, pegede på, at de to behandlinger kunne sidestilles i forhold til overlevelse, men siden 2013-2014 har både amerikanske, norske, svenske og hollandske studier indikeret, at der faktisk er en overlevelsesfordel ved at få foretaget det mindst invasive af de to indgreb.
Et dansk studie fra Den Danske Brystkræftgruppe (DBCG) har fundet det samme i data fra næsten 60.000 kvinder med brystkræft.
For at få lavet en endelig afklaring af, hvordan det går de patienter, der behandles med den nuværende standard, men ikke indgår i specifikke studier, har forskerne bag det nye studie indhentet data fra 30 tidligere publicerede populationsbaserede undersøgelser, der har rapporteret data på overlevelse for kvinder behandlet med de to typer af operation.
I alt er der i de 30 studier data på 1,3 mio. kvinder.
Forskerne sammenlignede i studiet overlevelsen mellem kvinder, der havde fået fjernet det kræftramte bryst, og kvinder, der havde undergået en brystbevarende operation med efterfølgende strålebehandling. Forskerne justerede data for forskellige faktorer, herunder spredning af kræft til lymfeknuderne, tumorstørrelse, kvindernes alder m.m.
»Da vi første gang fandt, at der så ud til at være denne fordel ved den brystbevarende operation, var det en stor overraskelse, og vi var skeptiske. Nu er vi kommet dertil, hvor flere undersøgelser har peget på det samme, og det nu er et spørgsmål om, hvor stor fordelen er, og hvad årsagen til det kan være,« siger Peer Christiansen.
Mere end 30 pct. højere overlevelse
Resultatet af studiet viser den store overlevelsesfordel, som kommer med den brystbevarende operation frem for fjernelse af hele brystet.
Over hele linjen vil vi ændre anbefalingen, så den brystbevarende operation skal anbefales, når det er muligt
Peer Christiansen, overlæge og professor, Aarhus Universitetshospital
Sammenligning mellem de to typer af operationer var i studiet forbundet med hele 34 pct. højere overlevelse ved det brystbevarende indgreb.
Den brystkræftspecifikke overlevelse var i studiet 37-38 pct. højere.
Peer Christiansen forklarer, at man kunne fremføre det argument, at kvinder, som får foretaget den brystbevarende operation, bliver strålebehandlet efter operationen, og at det er årsagen til overlevelsesfordelen, men selv da forskerne kun sammenlignede de kvinder, som uanset operationstype i tillæg havde fået stråleterapi, var resultatet stadig det samme.
»Uanset hvordan vi vender og drejer det, kan vi ikke komme uden om konklusionen, at der er en væsentlig overlevelsesfordel ved den brystbevarende operation. Det betyder, at der kan reddes mange menneskeliv ved at vælge den rigtige behandling,« siger Peer Christiansen.
To forklaringer på bedre overlevelse
Peer Christiansen har med sine kollegaer diskuteret, hvorfor der er så øjensynlig stor forskel mellem de to typer af operationer, når det kommer til patienternes overlevelse.
De er kommet frem til to mulige forklaringer:
For det første er det muligt, at den brystbevarende behandling sætter mindre pres på immunforsvaret, simpelthen fordi operationen er mindre. Ved fjernelse af hele brystet kan det tænkes, at immunforsvaret bliver trykket i bund, og at lymfocytterne dermed ikke virker lige så godt i forhold til at fjerne cirkulerende tumorceller i kroppen. Det kan være forklaringen på, at fjernelse af hele brystet giver lavere overlevelse.
Den anden mulige forklaring kan være, at kvinder rutinemæssigt modtager strålebehandling mod det ramte bryst efter en brystbevarende operation. Det vil dræbe eventuelt tilbageværende kræftceller i brystet, og det vil føre til aktivering af immunsystemet. Tidligere undersøgelser har vist, at når man behandler med stråleterapi ét sted på kroppen, kan det faktisk have en kræftbekæmpende effekt et andet sted på kroppen. I dette tilfælde vil effekten primært være gennem, at de aktiverede immunceller destruerer cirkulerende tumorceller og mikrometastaser.
»Effekten kaldes for ‘the abscopal effect’ og kan til en vis grad sammenlignes med en vaccination mod brystkræft. Det kan være forklaringen på overlevelsesfordelen ved den brystbevarende operation,« forklarer Peer Christiansen.
Anbefalingerne bliver ændret
På baggrund af resultatet af studiet mener Peer Christiansen, at der er behov for at få justeret de danske retningslinjer på området.
I dag bliver kvinder præsenteret for to mulige behandlinger, når de får en brystkræftdiagnose, men fremadrettet bør anbefalingerne ifølge overlægen lyde, at den brystbevarende behandling altid er at foretrække, når det er muligt.
Det samme vil fremgå af de beslutningsstøtteværktøjer, som kvinder med nydiagnosticeret brystkræft kan læne sig op ad i forbindelse med valg af behandling.
»Over hele linjen vil vi ændre anbefalingen, så den brystbevarende operation skal anbefales, når det er muligt. Ydermere vil vi på operationsstuen også fremadrettet strække os langt for at kunne lave de brystbevarende indgreb,« siger Peer Christiansen.
