Flere gange ugentligt udsættes de fleste praktiserende læger for den frustrerende oplevelse at få afvist en henvisning. Det er ødelæggende for samarbejdsklimaet mellem praktiserende læger og sygehusene, og hvad værre er, det nedbryder patienternes tro på, at sundhedsvæsenet kan og vil hjælpe dem.
Case: 76-årige kvinde med balanceproblemer, der har brækket lårbenshalsen:
Hun har fået isat en kunstig hofte og er kommet i gang med at gå igen. En efterfølgende CT-scanning af columna viser, at hun har en spinalstenose. Hun henvises herefter til rygkirurgerne mhp. vurdering.
Disse afvisninger af henvisninger er ikke udtryk for et ’samarbejdende sundhedsvæsen’ – tværtimod
Jeg skriver i henvisningen, at hun har fået foretaget CT-scanning pga. metallet i hoften. Henvisningen afvises lakonisk med en bemærkning om, at hun ikke kan modtages til vurdering, uden at hun har fået foretaget en MR-scanning.
I min genhenvisning til centralvisitationen forespørger jeg, om det er en eller anden form for Kafkask humor, som man har i visitationen. Her afviser de henvisningen igen og skriver nu mere uddybende, at man mener, at den type alloplastik, som denne patient har fået foretaget, godt kan MR-scannes.
Jeg undrer mig over, at man fra afdelingen ikke selv har kunnet ordne dette – de kendte løsningen på problemet – i stedet for dette lakoniske skriveri frem og tilbage.
Case: 57-årig kvinde med svær depression:
Der er utallige eksempler, også fra psykiatrien. En 57-årig kvinde med svær depression, som jeg henviser til den ambulante psykiatri. Jeg skriver som oplysning i henvisningen, at kvinden har startet en førtidspensionssag ved kommunen.
Henvisningen afvises med den begrundelse, at man ikke behandler patienter mhp. at afgive oplysninger i førtidspensionssager. Patienten indkaldes, efter at jeg har ringet og talt med psykiatrisk centralvisitation og forklaret dem, at det ikke er førtidspensionen, der skal behandles, men depressionen.
Case: 32-årig skal udredes for depression og personlighedsforstyrrelse
En 32-årig kvinde, som jeg henviser til udredning for depression og personlighedsforstyrrelse. I forbindelse med beskrivelsen af eventuelt misbrug i henvisningen skriver jeg, at hun af og til kan have et voldsomt alkoholforbrug i weekenderne.
Henvisningen afvises med den begrundelse, at man ikke modtager patienter til alkoholbehandling. Denne patient bliver også indkaldt efter en kort opringning til psykiatrisk centralvisitation, hvor de undskylder sig med, at de har misforstået henvisningen.
Disse afvisninger af henvisninger er ikke udtryk for et ’samarbejdende sundhedsvæsen’ – tværtimod. De skaber irritation både i almen praksis og hos visitatorerne, da tonen i kommunikationen kan blive ret direkte.
Mange forklaringer
Der kan være flere grunde til afvisningerne. Personalet, der har ansvaret for visitationerne i centralvisitationen, har ikke en lægefaglig uddannelse og fordeler derfor henvisningerne efter, hvad de tror er målafdelingen.
Så hvis henvisende læge udelukkende har skrevet diagnose og symptomer på i henvisningen uden at angive henvisningsafdeling, risikeres det, at henvisningen havner på en forkert afdeling og afvises. Af og til er problematikken blot så uklar, at der ikke kan skrives en målafdeling ind.
Et andet problem kan være forkerte eller for mange oplysninger. Forkerte eller manglende oplysninger støjer – patienten afvises selv om henvisende læge begrunder, hvorfor ikke alle oplysninger er med, fordi personalet hverken har viden eller erfaring til at vurdere om oplysningerne er relevante eller ej. I stedet for at indkalde patienten og selv skaffe oplysningerne, afvises henvisningen.
Informationer forvirrer
Fremsendelse af detaljerede informationer i forbindelse med henvisning af patienter med komplekse sociale og sygdomsmæssige problemstillinger skaber også problemer, fordi de kan forvirre visitator.
Visitator kan f.eks. komme til at fokusere på oplysninger om en tidligere spiseforstyrrelse i forbindelse med henvisning af en angstpatient, og afvise patienten, fordi der ikke er oplyst BMI i henvisningen.
Ordet ’tidligere’ bliver ikke opfattet ved gennemlæsningen. Beklageligt for patienten, hvis henvisning bliver forsinket.
Behov for en løsning
Problematikken omkring afviste henvisninger bør afklares. For eksempel kan det hjælpe på visitationen, at der afsættes lægekapacitet til at supervisere og vejlede personalet i centralvisitationerne.
I forbindelse med subspecialiseringen af de kommende supersygehuse vil det være hensigtsmæssigt, hvis patienter med uafklaret sygdom kan henvises til et diagnostisk center mhp. hurtig og effektiv diagnose, inden de allokeres til et videre specialeforløb.
Et sådant center kan eventuelt være beliggende i lokalområderne, eventuelt i forbindelse med de lokale sundhedscentre.
Afvisning af henvisninger er ressourcespild og besvær for både den praktiserende læge, sygehus og patient. Det afspejler dårligt samarbejde og/eller uklar opgavefordeling.
Pga. samme type kritik udførte vi 2015 på “min” reumatologiske afdeling en evaluering af 50 konsekutive henvisninger som var blevet returneret. Returneringsprocenten var ca. 20 %. Baggrunden for returnering kunne klassificeres i kun 6 grupper af årsager. Alle årsager burde være mulige at forebygge ved et godt samarbejde og evt. med en mindre og fokuseret efteruddannelse.
Desuden viste en anden stikprøve, at antallet af henvisninger til reumatolog/praktiserende læge varierede fra 0 till 22 på ½ år. Vel at mærke i et geografisk område dårlige alternativer end til den lokale reumatologiske afdeling. Flere praktiserende læger havde end ikke sendt henvisninger i over 10 år selvom flere af de alvorlige reumatologiske sygdomme kun kan varetages hos reumatologer.
Så returnering af henvisninger og både antal samt kvalitet af henvisninger bør evalueres og monitoreres meget nøje. Desværre er min erfaring at problematikken forbliver ved det bliver til sure opstød uden at nogen føler sig ansvarlig for reelt at ændre situationen.
Mvh
Claus Rasmussen, reumatolog, Vendsyssel.
I region Sjælland bruger vor nye Plo formand ligefrem begrebet “Afvisningsafdelingen” Så slemt er det for os alle. De enkelte afdelinger opfinder selvbestaltet deres specifikke krav til henvisningen, uden forståelse for den mængde afdelinger vi må benytte os af. I den nye længe ventede sundhedsreform må vi så håbe at sygehusene bliver sat på plads som et service organ for patienter og den primære sundhedstjeneste, som det er set i UK.
En del af problemet skyldes et meget stort antal forløbsbeskrivelser, i Hovedstaden over 200, som man skal have styr på når der henvises. Det virker som om disse forløbsbeskrivelser bruges som tjeklister/facitlister, når der visiteres, fremfor at fungere som rådgivende og anbefalende for henvisende læge. Ofte er det problem, som patienten har, komplekst og kan ikke indeholdes i 1 forløbsbeskrivelse. Her er risikoen for afvisning særlig stor. Det er borgerne der kommer i klemme. Den direkte løsning er dialog og rådgivning. Og ansvarsfordeling. Hvis en læge henviser fordi der er behov for specialiseret hjælp til en patient, bør visitationen foretages af en hospitalslæge. Ikke en sygeplejerske. Mangler der noget i en henvisning, må henvisende læge kontaktes, f.eks via en korrespondance. Vi er til for at hjælpe hinanden. Vi praktiserende læger skal lave gode henvisninger, og kollegaen på hospitalet skal tilsvarende lave en god visitation, men også rådgive henvisende læge hvis der er tvivl, eller manglende oplysninger, forkert afdeling, eller lignende. Kun sådan kan vi sammen skabe sammenhæng for borgerne uden forsinkelser.