Flere end forventet får reducerede NOAK-doser

Flere end forventet får reducerede NOAK-doser Et nyt dansk studie viser, at en tredjedel af alle danske NOAK-patienter med atrieflimren, får ordineret deres medicin i en reduceret dosis. Det kommer bag på forskerne, som formoder, at de reducerede doser udskrives til patienter, der burde få NOAK-midlerne i en standarddosis.

Et nyt dansk studie har undersøgt effekten og sikkerheden af de antikoagulerende NOAK-midler Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) og Eliquis (apixaban) i reducerede doser.

Et vigtigt delresultatet, der, ifølge forskerne bag studiet, fortjener opmærksomhed er, at omkring en tredjedel af alle danske NOAK-patienter med atrieflimren (AF) sættes i behandling med et NOAK-middel i en reduceret dosis. Det overrasker forskerne, da tallet er langt højere, end de havde forventet.

»De reducerede doser udskrives langt hyppigere, end vi havde forventet. Det vil sige langt hyppigere end der i guidelines på området, lægger op til. Det tyder på, at de reducerede doser i flere tilfælde udskrives til patienter, der burde få ordineret en standarddosis,« siger lektor og førsteforfatter på studiet Peter Brønnum Nielsen fra Aalborg Universitetshospital (AAUH).

Studiet, der er et af de første studier, der undersøger effekt og sikkerhed af NOAK-midlerne i reduceret dosis, omfatter 55.644 AF-patienter behandlet med warfarin, Pradaxa, Xarelto eller Eliquis. Patienterne blev fulgt i op til 2,5 år i perioden august 2011 til februar 2016. Studiet udspringer fra professor Torben Bjerregaard Larsens forskningsgruppe på AAUH.

Mangler data på nyrefunktion

Studiet viser, at det primært er patienter med fremskreden alder, der får ordineret NOAK’s i de reducerede doser.

For Pradaxa siger retningslinjerne, at patienter med atrieflimmer over 75 år og en påvirket nyrefunktion skal have midlet i en reduceret dosis. For Eliquis gælder det, at patienterne skal være 80 år eller derover, have en lav kropsvægt og en påvirket nyrefunktion for at få den reducerede dosis, mens doseringen af Xarelto er uafhængig af patientens alder, og udelukkende reguleres efter nyrefunktionen.

»I vores studie har vi også specifikt undersøgt patienterne i behandling med en reduceret dosis alder og på, om de havde en kronisk nyresygdom. Men for at blive klogere på, om de retmæssigt behandles med de lave doser, så mangler vi flere data på deres nyrefunktion. Aktuelt har vi kun identificeret patienter med en diagnosticeret kronisk nyresygdom, og det betyder bestemt ikke, at vi har fundet alle patienter med påvirket nyrefunktion,« siger Peter Brønnum Nielsen.

Særligt, hvad angår Xarelto og Eliquis ses det, at de udskrives langt hyppigere i de lave doser, end det var tilfældet i randomiserede studier. Effekten af de tre NOAK’s i de reducerede doser er naturligt lavere, end i standarddoserne, og derfor er det, ifølge Peter Brønnum Nielsen, et potentielt sikkerhedsproblem, hvis patienterne ikke får ordineret præparaterne i de korrekte doser.

»Medmindre lægerne vurderer det modsatte, så skal NOAK-midlerne gives i de indikationer, de er godkendt til. Når så mange får de lave doser, må det forventes at afspejle lægernes risikovurdering. Det kræver flere opfølgende studier at afklare, om de lægelige skøn følger guidelines eller ej, og om behandling har været tilstrækkelig« siger Peter Brønnum Nielsen.

Ikke et frem for et andet

I studiet har forskerne undersøgt patienter i behandling med Pradaxa 110 mg, Xarelto 15 mg og Eliquis 2,5 mg. Hvad angår effekt og sikkerhed af de tre NOAK’s i disse lave doser, viser studiet, at der er en trend imod, at en behandling med Eliquis er relateret til risiko for flere slagtilfælde og blodpropper sammenlignet med warfarin, mens der for Pradaxa og Xarelto var en trend imod lavere risiko for slagtilfælde og blodpropper sammenholdt med warfarin.

Studiet viste videre, at patienter i behandling med Pradaxa havde 20 pct. lavere risiko for større blødninger og gastrointestinale blødninger og 54 pct. lavere risiko for hjerneblødninger end patienter i behandling med warfarin. Raterne for Xarelto og Eliquis var sammenlignelige med warfarin.

»Omend Pradaxas sikkerhedsprofil er signifikant bedre end warfarins, mener jeg ikke, at det kan konkluderes, at Pradaxa er at foretrække frem for de andre NOAK’s. Det primære fokus må være at forebygge risikoen for slagtilfælde, mens risikoen for blødning er sekundært,« siger Peter Brønnum Nielsen og fortsætter:

»Om det er det ene eller det andet NOAK-middel, der skal anvendes, er en vurdering lægen må træffe fra patient til patient. Det kan vores studie ikke give svaret på,« siger han.

 BMJ 2017; 356: Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study

Skriv kommentar