Færre patienter til flere læger er ikke løsningen
Foto: Privat

Færre patienter til flere læger er ikke løsningen Flere læger er det samme som at øge portoen eller sætte mere politi på gaden. Færre patienter er at gøre chokoladebaren mindre eller lægge færre gram kød i bakken. Det er set før, og det virker nu og her, men i længden går problemet ikke væk. Der skal nytænkning til, skriver konsulent og ekstern lektor på CBS, Mikael Elkan. 

Praktiserende Lægers Organisation (PLO) skrev på Twitter 1. januar, at det var positivt, at statsminister Mette Frederiksen havde omtalt, at ‘alle skal have deres egen FASTE læge’. Men hvorfor værne om familielægen og ikke åbne for mange flere praksisformer i stedet?

Mit oplæg til debat er, at det kan være en ensidig og forkert løsning for sundhedssektoren som helhed, hvis den ‘faste’ læge er den eneste løsning.

For patienten er ‘følelser’ i fokus, og for lægen er det ‘farlige’ i fokus

Jeg har i to år været ansvarlig for et projekt støttet af Velliv Foreningen, hvor jeg bl.a. har belyst, hvad der i almen praksis skabte pres og stress, og som ca. 50 pct. af læger i almen praksis oplevede i form af udbrændthed jf. rapporten ‘Alment praktiserende lægers psykiske arbejdsmiljø og jobtilfredshed’ (2019).

Ud fra den erfaring og min baggrund inden for organisatorisk forståelse mener jeg ikke, at flere læger og færre patienter pr. læge er løsningen.

Svaret er ikke nødvendigvis flere læger

Ser man på en praksis som Lægerne Sløjfen i Aalborg, der har 2 læger til 9.000 patienter, så kunne man her tænke, at der måske ikke mangler læger, og heller ikke skal være færre patienter pr. læge, men nye måder at organisere sig på.

Vores projekt viste, at teamstrukturen, som også bruges i Sløjfen (Læs Dagens Medicins artikler om Lægerne Sløjfens måde at organisere sig på: ‘Hos Lægerne Sløjfen arbejdes der i behandlerteams‘ og ‘Bedre arbejdsmiljø gavner også patienterne‘), er essentiel for at lykkes i almen praksis, så der er andre muligheder, hvis vi åbner tankesættet.

I projektet talte jeg også med CEO for WeCare Holding, Thomas Helt, der står for Alles lægehus. Hans udsagn var bl.a., at mange af os ikke har samme læge livet igennem. Hvor stærk er den kontinuitet, som der tales for så? Kan vi måle den?

Hvis vi med kontinuitet forstår relation, så viste projektet, at det er vigtigt. Relationen er vigtig i mødet med patienten. I den stærke, tydelige relation, tør vi være åbne og fortælle frit om det, vi er bange for eller forventer.

Ikke-lægefaglige spørgsmål er ikke spild af tid

Så selvom det måske kan virke som spild af tid at tale om bilen, hunden, kæresten eller rejsen, så giver gode relationer et nemmere arbejde og bedre sundhed.

For patienten er ‘følelser’ i fokus, og for lægen om det ‘farlige’ i fokus. Koordineringen og samarbejdet med patienten bliver sværere, hvis følelserne bliver større. Det er ikke noget, som flere læger kan løse. Det er viden og træning.

Flere læger er det samme som at øge portoen eller sætte mere politi på gaden. Færre patienter er at gøre chokoladebaren mindre eller lægge færre gram kød i bakken.

Det er set før, og det virker nu og her, men i længden går problemet ikke væk. Der skal nytænkning til.

Løsninger kræver overblik over problemer

Det kræver først og fremmest et overblik over problemerne. Her er mit bud på nogle af problemstillingerne, der skal fokus på frem mod 2030:

  • Opgaven med ældre borgere med komplekse sygdomsforløb er det største problem, og det er kun lige begyndt. Det stiger frem mod 2035. Hvis vi kun har løsningen ‘flere læger og færre patienter’, så har vi ikke en løsning i morgen, hvor der komme flere af de svære patienter, og så er sundhedssystemet ilde stedt. Derfor skal der være flere muligheder.
  • Flere ydelser og mere service giver mere arbejde og ikke nødvendigvis mere kvalitet eller sundhed. Jeg har mødt historier om patienter, der VILLE have deres 30 min. selvom de var færdige efter 20, og patienter, der har irettesat sygeplejersker under årskontroller, fordi nu skulle de nok sige, hvad der skulle gennemgås. Patienternes idé om, hvad de skal have ud af mødet med almen praksis, sætter personalet under pres. Der skal afdækkes og arbejdes på et holdningsskifte til sundhedsservice i befolkningen.
  • Lægen i almen praksis mærker presset på sygehusene. Henvisninger er et gennemgående problemfelt. Læger har talt om, at sygehuse afviser som en automatreaktion for at lette trykket på egne arbejdsbunker – en oplevet hypotese. Det bør undersøges, før det går galt. Det går ikke væk af flere læger, måske tværtom, hvis der kommer flere læger, der henviser.
  • Lægen tager sig af flere ‘raske patienter’ end tidligere. Der er mere forebyggende arbejde – ikke mindst bekymringsarbejde. En del af presset på sundhedsvæsenet fra patienter kommer af følelser – frygt og angst for, at der er noget i vejen. Det skal gennemtænkes, og det kan flere læger ikke løse, hvis folk går mere til lægen, fordi der er flere læger at gå til, så er vi lige vidt.
  • I 2030 er det regeringens vision, at 9 ud af 10 praksisser er fler-lægepraksisser. At være flere sammen er slet ikke nemt, og lægerne har umiddelbart ikke den nødvendige støtte eller viden til at lykkes. Af de regioner, jeg har talt med, regner de med, at ca. 50 pct. af kompagniskaberne går i opløsning. Jeg har ikke kunnet finde konkrete tal, men hvis du har en 40-50 timers arbejdsuge og skal finde lokaler, som du skal være enige med 3-6 andre om, så er sværhedsgraden høj i at løse opgaven, og konflikter opstår. Den del har intet at gøre med færre patienter eller flere læger. Og dermed rammer løsningsforslaget helt ved siden af, fordi en del af problemet ikke handler om patienterne, men om måden som almen praksis er organiseret på. For mere end et par af de praksisser, der deltog i projektet, var lokaler et stort problem. Det var problemer som at ville udvide med flere kapaciteter, men ikke have plads, dele toilet med patienter eller sidde i opsagt lejemål uden at kunne få et nyt. Og der er meget lidt eller ingen hjælp at hente.

‘Familielægen’ giver ikke i sig selv kvalitet i sundhed

Hvis sundhedssektoren som helhed ikke ser de mangeartede problemstillinger, der skal gå op, for at primærsektoren kan lykkes, så spår jeg, at der vil blive en helt naturlig plads til private virksomheder som Nordic Medicare og Alles Lægehus.

De kan få en solid plads på markedet i almen praksis, da de kan foretage mere risikofyldte, langsigtede investeringer, som kan være uoverskuelige for et i/S med flere beslutningsparter, der hæfter personligt.

Systemet må samlet forstå, at der ikke kan sættes mål, uden at man undersøger og forstår de samlede konsekvenser af de valg, man træffer

Det lyder banalt, men det er den virkelighed, jeg har mødt. Derfor bør der ses på sammenhængen i problemer og udfordringer og ikke kun fastholde en drøm om familielægen.

Det er en god tanke, men den giver ikke i sig selv kvalitet i sundhed. Det er en endimensionel løsning, der kan blive på bekostning af lægens ønske om frihed, selvbestemmelse og meningsfuldt arbejde med gode kolleger og glade patienter.

Systemet må samlet forstå, at der ikke kan sættes mål, uden at man undersøger og forstår de samlede konsekvenser af de valg, man træffer.

Der skal nytænkning af almen praksis på bordet og alle skal være med, så man sammen tænker: Hvordan løser vi udfordringen i den primære sundhedssektor. Hvad er problemerne, og hvilke mulige løsninger er der?

Almen praksis kan noget særligt, og noget særligt vigtigt, men jeg mener ikke, at det kan ikke bevares ved at sætte flere læger ind i spillet eller at bevare familielægen.

Læs også:

Ledelse koster kræfter – og det er ok at få hjælp

Kommentarer

  1. Tjo når man er konsulent og bruger Alle lægehus som grundlag vil det vil svarer til at spørge Novo om deres produkt er bedst …

    Kontinuitet er rigtig nok ikke hele livet men mange bosætter sig i et område hvor de er i mange år når først der kommer børn og da de fleste alvorlige / kritiske lidelser først kommer efter 30’erne kommer kontinuiteten når det er nødvendigt
    Alles lægehus ( og NMC osv ) har problem med at levere den kontinuitet da de ofte ikke har læger ansat i årtier men netop i nogle år hvorefter man drager videre

    Der er videnskab bag at kontinuitet ( samme læge længe ) et godt for pt og samfund .

    1. SVAR FRA MIKAEL ELKAN:
      Tak for din kommentar. Om det er Thomas Helt, der siger det eller ej, så finder jeg det interessant, hvis der reelt ikke er den kontinuitet, som ofte er den fane, der bæres frem. Flere PLO-lægehuse, som jeg har mødt, tilbyder ikke en fast læge, men ønsker fleksibilitet og at patienten kan få en tid. Jeg ved ikke, hvad der er den “rigtige” måde at sikre kontinuitet på, men jeg mener, der mangler en diskussion. Om Alles Lægehus har korte eller lange ansættelser? Jeg ved det ikke. Debatten og fakta mangler. De læger, jeg har mødt, har sagt, at det mere afhænger af den enkelte praksis, man er i.

      Jeg er ikke imod kontinuitet. Jeg håber også, at det fremgår, at jeg mener, den sikrer det relationelle, som jeg har set det i projektet, og det er åbenlyst vigtigt i konsultationen. Episode 10 i projektets podcast handler netop om det, og hvordan det kan gøres –
      https://open.spotify.com/episode/4qfqVrgLDWRDaxEdA95J2V?si=9034962f0037402f .

      Min indvending er, at flere læger ikke skaber mere kontinuitet eller bedre sundhed. Der er forskel på patienter, demografi, praksis og læger. Lad os få defineret kontinuitet, gøre det praktisk,
      udførbart og sikre det der, hvor det giver værdi for patienten og sundhedssektoren.

      Mikael Elkan

    1. SVAR FRA MIKAEL ELKAN:
      Tak for indsigten. Og et bud på en definition “McWhinney described continuity as an implicit contract between a patient and a GP, who then takes personal responsibility for the patient’s medical needs.”

      I projektets podcast episode 13 fortæller forsker Maya Overbye Herulf om brugen af stemmen til netop at understøtte interaktionen og oplevelsen af at blive forstået, noget som hun har forsket i. Det kunne være interessant, hvis almen praksis kastede sig ud i tværgående projekter – måske ligefrem klynger imellem. Hvis man er enige om at kontinuitet giver mening, at det kan defineres og undersøges, så kan det være en direkte sti til kvalitet og træning?

      Mikael Elkan

  2. Tak for indlægget, Mikael Elkan. Det er altid forfriskende med lidt input udefra – hvis jeg må kalde det det? Men der er dele jeg ikke er sikker på jeg forstår, så jeg håber du vil uddybe:

    1. Flere praksisformer?
    Idag findes: Solopraksis, samarbejdspraksis, kompagniskabspraksis, satellitpraksis, udbudsklinik og regionsklinik.
    Du kan arbejde som eneejer, sammen flere medejere, i klinikker opbygget som partnerskaber, som fast ansat læge eller som vikar.
    Der er klinikker med relativt mange læger pr. patient, og der er klinikker med ret få læger pr. patient (som Sløjfen i Aalborg).
    Der er klinikker med sygeplejersker, jordemødre, fysioterapeuter, bioanalytikere, SOSU-assistenter, lægesekretærer og medicinstuderende.
    Nogle klinikker køber meget ekstern hjælp – andre klinikker køber ret lidt.
    Hvilke andre praksisformer efterlyser du?

    2. Mener du at vi skal lidt væk fra kontinuiteten – for lægernes skyld?
    Du har spurgt to firmaer, der bl.a. ansætter læger, typisk i kortere perioder, om hvad de synes om “fast læge”? ;-). Har du spurgt patienterne? Har du spurgt lægerne?
    Du skriver:
    “Det er en god tanke (om familielægen), men den giver ikke i sig selv kvalitet i sundhed. Det er en endimensionel løsning, der kan blive på bekostning af lægens ønske om frihed, selvbestemmelse og meningsfuldt arbejde med gode kollegaer og glade patienter.”
    Hvor har du det fra?
    Jeg er med på, at mange nyuddannede speciallæger venter nogle år med den helt faste stilling (som ejer) af hensyn til de ret skiftende behov hos (børne-)familien. Og at praksismarkedet er blevet mere “bevægeligt”, af mange årsager. Men det er vel ikke det du skriver?

    3. Og så kommer du med 5 konkrete punkter:
    – Ja, den store vækst af ældre er en stor udfordring, også for almen praksis. Og nej, flere læger er ikke løsningen på det, alene – der skal flere forskellige løsninger til. Hvem mener i øvrigt at flere læger alene løser problemerne?
    “Der skal afdækkes og arbejdes på et holdningsskifte til sundhedsservice i befolkningen”. Ja, det kunne jeg ind imellem også godt tænke mig. Hvordan laver man lige sådan et? 😉
    – Afviste henvisninger? – ja, godt at vi bliver klogere. Det tror jeg er igang.
    – Flere “raske” søger læge? Jeg kan da godt genkende det enkelte dage, men jeg har ikke viden. Har du? og hvad er rask?
    Men du har ret: Hvis der var færre læger, så ville der nok komme færre “raske” til lægen – men måske også færre syge?
    – Jeg har ikke set Regeringens vision for 2030. Og Google hjælper mig ikke 🙂 . Vil du sende et link?
    At lokaler er et stort problem og har været det i 10-15 år kan jeg til gengæld godt skrive under på. Er det din pointe med dette punkt?

    Og så skriver du:
    “Flere læger er det samme som at øge portoen eller sætte mere politi på gaden. Færre patienter er at gøre chokoladebaren mindre eller lægge færre gram kød i bakken.”
    Jeg er ikke sikker på at jeg forstår den lignelse. Du mener at flere læger er skidt for patienterne og færre læger er bedre? Altså vi burde i virkeligheden arbejde hen mod tilstandene på Lolland Falster? Den forklaring må du altså også pakke lidt ud.
    Vh
    Christian Freitag (tidl. formand for PLO)

    1. Tak til dig, Mikael Elkan, for et rigtigt godt debatindlæg. Gennemtænkt og godt set ”udefra” – og der er virkelig behov for nytænkning, med de udfordringer der er med stigende arbejdsbelastning på grund af mange ældre, større krav og forventninger og flytning af opgaver. Vi bliver nødt til at tilpasse vores almenmedicinske tilgang og ændre på vores arbejdsgange og sluge nogle kameler – for man behøver ikke at være læge for at kunne drive en almen praksis. Måske er det ovenikøbet en ulempe – måske blokerer det for nytænkning? Jeg har arbejdet som almenmediciner under mange forskellige forhold i ind- og udland, og har egentlig befundet mig bedst og udført godt lægearbejde, når jeg ikke skulle tænke en stykprisbetaling ind i dagligdagen, så jeg tror bestemt (siger tror, for ingen ved det jo), at honorarsystemet er en stor hæmsko for nytænkning. Der er jo heller ingen der ved med sikkerhed, hvilken betydning praksisformen har for kvaliteten af vores arbejde.
      Men jeg må sige, Christian Freitag, at jeg blev meget skuffet over dit utroligt arrogante indlæg! Det er absolut ikke en tidligere PLO formand værdig. Stokkonservativt og helt blottet for visioner.

      1. Birger Aaen-Larsen. Jeg kan også godt lide betragtninger udefra. Det er godt med inspirationen og også godt at blive udfordret.
        Men jeg er simpelthen i tvivl om hvad det er Mikael Elkan efterspørger. Hvilke nye praksisformer er det han efterspørger?
        Og måske helt overordnet: Hvilken opbygning af almen praksis efterspørger han? Er det den svenske model? (Som Hanne Skak mener). Er det “Ud med kapitalisterne”, som Ludvig Dittmann mener? Eller en helt tredje. Det synes jeg faktisk er svært at læse af Mikaels indlæg?
        Skal vi afskaffe “ydelser” og over på timeløn eller 100% basishonorar? Det har vi jo drøftet i PLO (og i Danske Regioner) i årtier. Lige nu ligger snittet på 1/3 basishonorar og 2/3 ydelser. Om det er det “rigtige” er altid til diskussion.
        På baggrund af alt dette stiller jeg en lang række uddybende spørgsmål til Mikaels tekst. Er det ikke ok, når nu jeg selv har arbejdet med det i mange år?

        Vi har store udfordringer med arbejdsbelastningen og rekrutteringen i almen praksis, men indenfor de næste mange år, vil der komme mange nye almen medicinere ud, og det lader til at politikerne også er klar til at opprioritere vores del af sundhedsvæsnet.

        Derfor er vi nødt til at være lidt kritiske, når nogen siger, at vi skal gøre noget helt andet, end det vi arbejder på idag.
        Det er helt legitimt at ønske sig “ydelser” afskaffet og evt. ydernummersystemet afskaffet (men mener Mikael Elkan det?), men så bliver man nødt til at se på de konsekvenser det vil få nationalt: For behovet for læger, kontinuiteten for patienterne og den samlede økonomi. Med det jeg kender til den svenske model, er det netop deres udfordringer.
        Nu håber jeg at Mikael Elkan vil uddybe sine tanker – det er nok bedre end at vi andre gætter på hvad han mener 🙂

      2. SVAR FRA MIKAEL ELKAN:
        Tak, Birger. Det er veldokumenteret inden for psykologien, at når man har fokus på belønningen, så bliver man dårligere til at løse komplekse opgaver. I den lette ende kan man læse Daniel Pinks bog “Drive”. Indtjeningsfokus har jeg også oplevet, som en af stressfaktorerne og en indikator på, hvornår kompagniskabet begynder at slå sprækker: dvs. når man bliver optaget
        af, hvad hinanden tjener – så skal man bede om hjælp. Så har man tabt fokus på den opgave, man skal løse sammen, og det skaber kun mere splid i længden. Helt enig mht. praksisform. Der mangler set fra min stol, undersøgelser der kan sige mere om de forskellige måder at organisere arbejdet på. En hovedpointe fra projektet er, at ingen struktur kan hjælpe på problemerne, men at vælge en klar struktur og fastholde den giver grundlag for samarbejde og læring, så man kan dygtiggøre sig sammen og løse opgaven som et team.

        Mikael Elkan

    2. SVAR FRA MIKAEL ELKAN:
      Kære Christian. Tak for din stemme her, og den tid du har brugt på dit meget udførlige tillæg. Det er værdsat. Og ja, det kommer udefra. Jeg fornemmer ikke, at jeg er blevet lukket ind 😉

      1 – Måske har jeg udtrykt mig upræcist. Det skal jeg beklage. Praksisformen, som jeg har set det, har ikke stor betydning for måden, man arbejder på. Søren Olsson har med Sløjfen i Aalborg vist,
      at der er andre måder at arbejde og organisere arbejdet på. Ud fra det projekt, som jeg har stået i spidsen for, er jeg sikker på at f.eks. team-forståelsen er noget af det, som Søren har fået helt rigtigt. Den er nødvendig for at hæmme stressfaktorer. Der kunne også være mere bevidsthed om, at solopraksis kan fungere bedre nogle steder end andre. At 90 % skal være flere sammen i 2030 er ikke nødvendigvis en gevinst. Det lyder som en skrivebordsøvelse med en alt for forsimplet logik. Nogle læger arbejder klart bedre alene, andre nyder fællesskabet. Når lægerne tænker i “praksisform”, så oplever jeg det mere som en administrativ betragtning, end en indsigt i hvilken
      arbejdsform, man ønsker. Der arbejder lægerne fra hånden til munden og taler langt mere om, hvad de arbejder med, end hvordan de arbejder.

      2 – Jeg forstår din skepsis, men jeg savner måske lydhørheden. Jeg har ikke spurgt dem om, hvad de synes om “fast læge”, men f.eks. Thomas Helt betvivler, at den kontinuitet, der ofte tales for i
      kraft af “familielægen” som term, findes derude. Jeg har for nyligt selv været til lægen, og ved 2. besøg har jeg talt med 3 læger og 2 sygeplejersker. Jeg kender ikke engang navnet på “min læge” – hun sagde det ikke. Så hvis lægerne ikke selv holder kontinuitet i hævd, hvad skal den så? Jeg er ikke imod kontinuitet. Jeg er sikker på, at det gavner – jeg tror, det er det helt unikke ved almen praksis, men det betyder ikke, at man skal have en fast læge. Det, jeg oplever og kan læse, at lægerne ønsker, er frihed og fleksibilitet. Når jeg har spurgt lægerne om de ville have mere tid eller flere penge, har alle sagt tid.
      Så f.eks. at lave regler, der skal fastholde lægerne i deres praksis
      for at hæmme “stråmandsklinikker”, som jeg forstår, det er målet; det ser jeg ikke som godt. Det kan hæmme fleksibiliteten og frihedsfølelsen, og det er et klassisk tegn på, at ledelsen har mistet
      grebet, når man indfører specifikke regler – som når EU begynder at blande sig i lakridspiber.

      Der hvor jeg har det fra, er min erfaring med, hvordan organisationer fungerer. Det er mit faglige ståsted. Jeg siger ikke, at jeg har ret, men min erfaring og analytiske evne siger, at det her ser forkert ud, ud fra det som jeg har set og oplevet. At fastholde at man skal have en “fast læge”, som var det, PLO roste Mette Frederiksen for at have sagt, det ligner mere et politisk budskab, der ikke praktiseres i dag, er realistisk eller nødvendigt i alle tilfælde.

      Min påstand er også: hvis det er den eneste løsning, så løser det med sikkerhed ikke alt, f.eks. ikke et kritisk emne, som når en læge får afvist en henvisning af en selvmordstruet patient til psykiatrien, fordi kropsvægt ikke er udfyldt. Det giver en oplevelse af meningsløshed. Eller læger, der skal gennemskue hvilke ord, hospitalet leder efter for at få en henvisning igennem. Det er jo hverken kvalitet eller sundhed,
      eller noget, der løses med “fast læge”. Og der ser jeg, at koncepter som Alles lægehus og Nordic Medicare fint kan få plads, hvis man fortsætter med det eksisterende tankesæt. Nogle læger – særligt der unge, som jeg har mødt – ønsker ikke et arbejde med 40-60 timer om ugen. De vil helst hjem kl.15.30 og tage sig af deres børn og familier eller bare have et liv. Enkelte læger i projektet havde regnet ud at deres timeløn, svarer til deres sygeplejerskers. Så kan jeg godt se, at
      AL og NMC kan være noget man skeler til. I yderområderne er det svært at få læger, så der sælger man gerne til AL eller NMC. Alternativet er at gå tomhændet væk fra sit livsværk. Hvem
      ønsker det? Hvis ikke det kompleks af problemer er med i løsningsforslaget for fremtidens primære sundhedssektor, så vil det gå galt. Og det bliver lægerne, der kommer til at mærke det.

      3 – Det er jeg glad for at du skriver. Det, jeg ser, er en ensidig stemme, der taler for flere læger som løsningen. Det er din egen organisation, der taler det. Godt at høre, hvis der andre ting på tegnebrættet. Som du skrev, så ser jeg det udefra. Det må betyde, at du ser det indefra? Forhåbentligt ser du mere end jeg.

      – Holdningsændringer er noget af det svære, og det er der folk, der er bedre til, end jeg er.
      Men praksis påtager sig mange opgaver, som slet ikke ligger hos dem. Så der er behov for, at det er med i de overordnede tanker – også når politikkerne taler om “velfærd”. En simpel øvelse, jeg har lavet med praksis, er at beskrive, hvad man laver, og hvad man ikke
      laver. Så kan personalet nemmere sige: beklager, det er desværre ikke her.

      – Mht. Raske forholder jeg mig til det, som jeg har kunnet opleve. Lægerne ser ingen mening i at behandle raske, det er med til at give en del af den stress og udbrændthed, som du ønskede at have hjulpet dine kollegaer med, har jeg hørt dig sige eller læst. Når ingen af os to har tallene, så tænker jeg, at vi kan blive enige om, at de mangler?
      Regionerne kunne f.eks. interesse sig for typer af patientadfærd frem for mængder af medicin, der udskrives. Der er for meget, der peger på lægerne, som problem og løsning. Det skaber blinde vinkler og går ensidigt efter lægerne. Ligesom man siger, at “lægerne er
      udbrændte”, kunne man lige såvel sige, at “systemet er dysfunktionelt”, men det er selvfølgelig mere indviklet.

      – Visionen for 2030 er PLO’s og Danske Regioners, der henvises til. Jeg var muligvis for hurtig i at kalde det regeringens, da den også ligger tilgængelig der. Den tænker jeg, du har set, som tidligere formand? Underordnet, så er det målet, og min pointe er to: (1) Det
      er vanskeligt at være flere ejere sammen i små virksomheder – det er det for alle små virksomheder. Hvis det var nemt og godt at være sammen, så gjorde alle lægerne det vel? Man kunne sikkert også holde flere læger i almen praksis, hvis det var nemmere at have
      delepraksis, få hjælp i pressede perioder, eller en detalje som, at man bliver smidt ud af PLO, hvis man stopper som praktiserende læge. Hvorfor ikke beholde sine medlemmer? Det er vel deres faglige identitet? (2) Ja, lokaler er et problem, når f.eks. 50 % af praksis i
      KBH er solopraksis, der sidder i lejligheder, men selv skal finde et sted at flytte hen. Du er velkommen til at lytte her –
      https://open.spotify.com/episode/5AX8ZRJpPl50IxUBCJFh4a?si=63bcf4b6ab8d43bf
      da jeg talte med Københavns Kommune. Her ser jeg, at der kunne være mere samarbejde mellem regioner, PLO og KL. I projektet har en praksis f.eks. siddet i lejede lokaler hos kommunen, der opsagde lejemålet, men kommunen kunne ikke hjælpe med at finde nye
      lokaler. Lægerne tog selv ansvar og købte et hus, men har man ikke styrken og visionen i kompagniskabet til det, hvad så? Det er en unødvendig stressfaktor og usikkerhed for både læger og patienter.

      – Beklager, hvis min allegori ikke falder i hak. Når virksomheder bliver pressede, så sker der oftest det, at man anvender den optimeringslogik, der er nemmest, dvs. mere eller mindre af noget. Man nytænker ikke situationen eller produktet, men håber på kundens
      loyalitet, som hos FONA, BR, Kodak eller Nokia. I offentlige serviceorganisationer er problemet anderledes, men logikken er ofte den samme. Men vi skal forstå det som et system. Har vi meget kriminalitet, kan vi sende mere politi på gaden eller stramme loven,
      men det fjerner ikke nødvendigvis de kriminelle. Det flytter dem til fængsler, der bliver overfyldte, der gør, at det bliver svært af få fængselsbetjente pga. stress, der opstår, når systemet er under pres. Så skal vi evt. finde fængsler i udlandet, som de kriminelle kan
      være i. Logikken bliver kortsigtet og favner ikke den kompleksitet, som problemet i f.eks. almen praksis er – og det er komplekst. Jeg har lige været i Kalundborg, hvor de reelt mangler læger. At sige der skal være flere hjælper ikke dem.

      Det hjælper heller ikke, når antallet af ældre stiger næste gang – skal der så flere læger til? Hvis man kun har 1 løsning, så har man noget, der er meget tæt på ingen løsning. Hvis man har 3 mulige løsninger, så kan man træffe et valg, og hvis man fejler, kan man vælge en anden. Pointen er: det kræver dialog og samarbejde i den øvre struktur omkring almen praksis at finde på et udvalg af løsninger. Det bør ikke være forhandlingskrav, der stilles fra hver side af bordet mellem PLO, KiAP, KL og Danske Regioner. Jeg håber, det giver mening.

      Mikael Elkan

      1. Og oprigtig tak for dit svar, Mikael. Hvad er det man siger: Samtale fremmer forståelsen.
        Det vil nok gå for vidt at kommentere på alle dine vinkler – mange af dem er jeg jo meget enig i.
        Så bare et par nedslag:

        PLO’s rolle
        Jeg ved godt at PLO er kendt som en organisation, der lægger vægt på økonomi. Det er rigtig – og det skal PLO naturligvis også. Ligesom KL og DRe lægger vægt på økonomi, når de forhandler med Regeringen, og du formentlig også lægger vægt på økonomi, når du forhandler dine konsulentydelser 🙂
        PLO er bare utrolig meget mere end det, især i de 95% af tiden, hvor vi ikke forhandler overenskomst. Her handler det om udviklingshjælp til klinikkerne, kvalitetsudvikling i forhold til patienterne, udvikling af hele sundhedsvæsnet, efteruddannelse, klagesager, sundhedsdata, rekruttering, “covid-hjælp” til Sundhedsstyrelsen – listen er altså meget lang.

        Forskellige praksisformer
        Min pointe er at PLO’s overenskomst idag rent faktisk rummer utrolig mange forskellige måder at arbejde på og lede en klinik på. Sørens klinik er ét eksempel, men der findes jo mange andre velfungerende klinikker, der er meget forskellige fra Sørens. Det er måske netop styrken ved almen praksis – også for patienterne?

        Spørgsmålet er om vi skal væk fra ydernummersystemet og Sundhedslovens krav om at man skal være speciallæge i almen medicin for at eje en klinik? Det synes jeg ikke, bl.a. fordi der er plads til så mange forskellige måder at være tilknyttet en klinik på, som læge.
        Dog, Mikael – og jeg håber det er en svipser ;-). Du skriver:

        “Så kan jeg godt se, at AL og NMC kan være noget man skeler til. I yderområderne er det svært at få læger, så der sælger man gerne til AL eller NMC.”

        Hvis det er det indtryk, du har fået af at tale med AL og NMC, så bryder de altså loven..Man kan ikke sælge sin klinik til AL eller NMC. Men nu ved du så også hvorfor vi er nogen, der mener, at vi har, og får, et problemet med “Stråmandskonstruktioner”.

        PLO og DRe’s 2030-vision
        Den er her:
        https://www.laeger.dk/sites/default/files/vision_for_almen_praksis_2030.pdf
        Jeg kan altså stadig ikke finde det om de 90% som mål for PLO?
        Jeg er med på at tendensen igennem mange år har været flere “flerlægepraksis” og færre soloklinikker. Det må vi bare konstatere. PLO sætter faktisk pris på solopraksis, som én af mange muligheder for læger og patienter, og så vidt jeg ved har PLO ikke nogen mål om en bestemt praksisfordeling.

        Flere eller færre praktiserende læger?
        Som du selv skriver mangler der praktiserende læger i dele af landet, og jeg har ikke hørt om kommuner, der klager over at have for mange :-). Jeg er med på at flere læger, alt andet lige, skaber flere lægeydelser, sådan er det i et offentligt finansieret system, og det er jo bl.a. baggrunden for ydernummersystemet.
        Hvis du har fulgt lægeudviklingen på sygehusene, så synes jeg nu ikke det er forkert at PLO arbejder for, at en lidt større del af de mange kommende læger ender i almen praksis. Men selvfølgelig løser det ikke alle udfordringer – Det håber jeg ikke du har hørt PLO sige? Der skal jo 10-20 andre tiltag oveni, men jeg tror, at flere praktiserende læger er en forudsætning, for de planer de varsler på Christiansborg.

        Tak for nuancerne – dem håber jeg også du kan høre fra mig.

        VH
        Christian Freitag

  3. Den svenske model med lægehuse ejet af det offentlige og personale lønnet af det offentlige er bedst. P.t. behandles patienterne som brikker på et samlebånd, og det er skidt for patienterne, men godt for dem som ejer lægehusene. Patienterne er til grin. Kapitalisterne skal ud af sundhedsvæsenet, de kan tage sig af de “ikke-syge”.
    Jeg taler som patient og tidligere læge i almen praksis i Danmark og Sverige.

    1. SVAR FRA MIKAEL ELKAN:
      Tak Hanne. Jeg er slet ikke bekendt med den svenske model, men Christian Freitag efterspurgte andre praksisformer, og det kunne så være en ekstra. Regionshusene giver, så vidt jeg ved, underskud – hvordan man så regner det ud. Men det kunne jo også være en model, hvor man slap for alt det administrative. Det ligner vel lidt modellen fra Alles Lægehus, hvor de har ansvaret og sørger for rammerne?

      Mikael Elkan

    2. Overraskende input i debatten Hanne – jeg er almenmediciner, svensk, og har arbejdet på begge sider af sundet. Og jeg må sige at jeg er helt uenig med dig. 🙂

      I Sverige har man kæmpe problemer med drift af primærsektoren (især i udkanterne af landet, selvfølgelig) og primærsektoren koster de svenske skatteydere mindst det dobbelte sammenlignet med den danske model (med forbehold for at det er svært at sammenligne æbler og pærer). De vårdcentraler der fungerer bedst er de private, hvor læger er gået sammen om driften – desværre virker det noget mere besværligt at starte egen klinik i Sverige end i Dk. De offentlige Vårdcentraler er topstyret og tunge at danse med, fyldt af kolde administratørhænder. Eneste jeg kan savne fra mit arbejde på Vårdcentral er de meget kompetente distriktssjuksköterskor (specialuddannede sygeplejersker).
      Lægerne har svært ved at påvirke egne arbejdsforhold på de offentligt styrede Vårdcentraler og det fører til utilfredshed og flugt fra faget. Stillinger må besættes af skiftende vikarer fra forskellige specialer, og patienternes behandling bliver derefter. Kontinuiteten halter. Der mangler 1500 almenmedicinere i Sverige, har man tidligere estimeret. I Sverige har man tillige i årevis forsøgt at oprette “huslæge”-funktion med ønske om bedre kontinuitet for patienterne, men uden at lykkes.
      Vi ved jo at kontinuitet i læge-patient forholdet har betydning for patienternes overlevelse.

      Jeg ved ikke hvad løsningen på den danske primærsektors problemer er – men at få erstattet nogle af de hundrede almenmedicinere som forsvundet over senere år og mangler (hvor antallet læger på sygehusene er blevet adskillige tusinder flere!) er vel en god start.

      Indførelse af en primærsektor efter svensk model ville være decideret sørgerligt. Svenskerne drømmer jo om en primærsektor der dufter lidt af den danske 😉

      https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2021/12/regeringen-lagger-fram-primarvardsproposition/

  4. Jeg begyndte i praksis i 1981 på Amager under den gamle københavnerordning Fra 1987 opbyggede jeg et kompagniskab under landsoverenskomsten i samme område, for at slutte i solopraksis på Fyn. Derpå har jeg betjent udbudsklinikkerne i Nordjylland og nu er jeg ved at blive pensionist for alvor, når et lille vikariat udløber. I mellemtiden har jeg som gammel mand også nået at være kunde i systemet med alvorlig sygdom. Jeg har fra mine studenter-år stillet store kvalitetskrav til mig selv og mine omgivelser og aldrig været god til at tjene penge. Jo mere kvalitet man lægger i arbejdet i almen praksis, jo mindre tjener man som bekendt. At råbe PLO op har alle årene været helt umuligt og siden har jeg truffet kolleger, som efter kort tid som indvalgt i vores fora, opgive kommunikationen med kolleger, fordi der kun tænkes på penge. Overenskomsten er en kolos på lerfødder og bør afskaffes. Goodwill bør afskaffes, det giver ondt blod. Kontinuiteten er et relativt gode; men også et problem. Jeg har i politiske kredse foreslået en licensordning, hvor lægen suverænt bestemmer over sin praksis; men kan gå ud og ind af den uden penge sat i den. Og en overenskomst med ganske få ydelser med klar vægt på incitament til kvalitet og tilgængelighed. Tak for indlæg til Birger og Hanne, jeg er så enig. Ud med kapitalisterne. Og ud med overenskomsten, er den i virkeligheden med til at holde patienterne mere syge end godt er? Al det kronikeromsorg, der i disse år sættes på skinner blokerer for lægen som akut-læge og medicinsk detektiv – det er der arbejdsglæden ligger, sådan har jeg i alt fald haft det.

    1. SVAR FRA MIKAEL ELKAN:
      Jeg er helt enig, Ludvig, når du skriver, at man ikke bliver belønnet for at gøre det godt. Kvalitet og grundighed er ikke noget, man bliver belønnet for. Jeg kan desværre kun bekræfte, at jeg har mødt et system, der i toppen har været forholdsvis tillukket og måske ikke ønskede nytænkning? Jeg har i hvert fald ikke kunnet få dialogen.

      Det er interessante tanker, du kommer med. De burde jo diskuteres. Er det en løsning helt at udfase det? Jeg har mødt flere læger i den ende af livet, hvor du er. De har mange erfaringer og et gevaldigt overblik. Jeg kan jo kun undre mig udefra over, at der ikke er flere stemmer til steder – måske har jeg bare ikke adgang til det. Men jeg kan omvendt bekræfte, at jeg møder frustrerede læger rundt i landet, hvor jeg kommer frem. En licensordning ville sikkert være god for mange – om ikke andet til at begynde i almen praksis, så man ikke er usikker på økonomien, der er et stående emne.

      Mikael Elkan

Skriv kommentar