Inden for det seneste årti har verden fået øjnene op for det revolutionerende potentiale i SGLT-2-hæmmere i forhold til at behandle personer ramt af diabetes.
Siden den første godkendelse af dapagliflozin i 2012 har gliflozinerne som dapagliflozin, canagliflozin og empagliflozin åbnet op for helt nye behandlingsmuligheder til personer med både type 1- og type 2-diabetes.
Foruden den blodsukkerregulerende effekt af SGLT-2-hæmmerne har studier inden for de seneste ganske få år vist, at eksempelvis dapagliflozin reducerer risikoen for nyrekomplikationer og hjertesvigt hos personer med type 2-diabetes. SGLT-2-hæmmere har også vist sig at have rigtig god effekt i forhold til vægttab.
Nu viser to nye studier udgivet i det anerkendte tidsskrift New England Journal of Medicine, at SGLT-1/2-hæmmeren sotagliflozin også har hjertebeskyttende effekt, endda hos personer med type 2-diabetes og nylig forværret hjertesvigt og personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom. Sotagliflozin viser sig også at have god hjertebeskyttende effekt hos personer med hjertesvigt og bevaret pumpefunktion, hvilket er første gang, en SGLT-2-hæmmer har vist sig at have det. Sidstnævnte data er endnu ikke publiceret, men er alligevel blevet præsenteret af forskerne for nylig.
Skal indikationen udvides?
Sotagliflozin er i EU kun godkendt til behandling af type 1-diabetes, når insulin ikke alene kan holde blodsukkeret under kontrol. Men måske bør indikationen udvides?
»Med resultaterne fra disse to studier står det nu klart, at de fleste patienter med type 2-diabetes og enten kronisk nyresygdom eller hjertesvigt bør behandles med en SGLT-2-hæmmer,« fortæller en af forskerne bag studiet, læge og leder af Interventional Cardiovascular Programs, Brigham and Women’s Hospital, Deepak L. Bhatt, til mediet News Medical.
Sotagliflozin er udviklet af Lexicon Pharmaceuticals og overført til Sanofi. Lægemidlet hæmmer ikke blot SGLT-2, men også SGLT-1. Hæmning af SGLT-2 hjælper kroppen med at eliminere blodsukker via urinen, mens hæmning af SGLT-1 leder til reduceret blodsukker via effekter i fordøjelseskanalen.
Jeg vurderer, at der skal meget overbevisende resultater på bordet, før man vil vælge en SGLT-1/2-hæmmer frem for en SGLT-2-hæmmer
Begge de nye studier i New England Journal of Medicine nåede på grund af COVID-19 ikke at forløbe den fulde periode, men alligevel længe nok til at forskerne kunne udtrække data.
Flere beviser i voksende bunke
Hos Diabetesforeningen er man begejstrede for de nye resultater, der endnu en gang viser, at SGLT-2-hæmmere kan meget mere end bare at kontrollere blodsukkeret og lede til vægttab.
Det siger chef for Forskning & Analyse i Diabetesforeningen Tanja Thybo.
Tanja Thybo fortæller, at de to studier med sotagliflozin er på linje med resultater fra andre kliniske studier med SGLT-2-hæmmere. Hun er derfor som sådan ikke overrasket over, at behandling med sotagliflozin kan reducere risikoen for hjertesvigt og andre hjerterelaterede problemer hos personer med type 2-diabetes.
»Vi har efterhånden set i flere forsøg, at SGLT-2-hæmmere har en god og gavnlig effekt på nyrerne og på risikoen for hjertesvigt, og så er det ikke overraskende, at en SGLT-1/2-hæmmer også kan have en god effekt på hjertet, når man har en nyresygdom. Det er dog nyt, at patienter, der allerede er indlagt for hjertesvigt, også oplever en positiv effekt på hjertet,« siger Tanja Thybo.
Ærgrer sig over forkortede forsøg
Peter Rossing, der er forskningsleder og overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen, og som selv forsker i effekten af SGLT-2-hæmmere på nyrerne og hjertet, er ligesom Tanja Thybo ikke overrasket over resultatet.
Han ærgrer sig dog over, at studierne ikke nåede at forløbe i så lang tid, som det ellers var planlagt.
De to nye studier peger sammen med andre studier på, at hvis man eksempelvis har risiko for hjerteproblemer, kan nogle former for diabetesbehandling være bedre end andre, og det skal både patienter og læger være opmærksomme på, så de i fællesskab får valgt den rette behandling
»Forhåbningen har været, at man med en SGLT-1/2-hæmmer kunne opnå bedre effekt end med en hæmmer af kun SGLT-2. Men på grund af COVID-19 og manglende sponsorering af studiet har det ikke været muligt for forskerne at se på eksempelvis effekt på nyrerne og andre langtidseffekter, som man kunne sammenligne med effekten af behandling med en SGLT-2-hæmmer,« siger Peter Rossing og yddyber:
»Til gengæld ser vi nogle meget interessante effekter på andre endepunkter, som vi ikke har set med en SGLT-2-hæmmer, hvilket nok også er årsagen til, at studierne er blevet publiceret i New England Journal of Medicine.«
»Bør være standardbehandling«
I det ene af de to studier, SCORED, blev 10.584 personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom randomiseret til enten af blive behandlet med sotagliflozin eller placebo, hvorefter de blev fulgt i gennemsnitligt 16 mdr.
I modsætning til tidligere studier inkluderede forskerne i SCORED patienter med kronisk nyresygdom med en bred vifte af niveauer af albumin i urinen.
Forskerne etablerede et sammensat endepunkt, der bestod af antallet af døde på grund af hjerte-kar-relaterede årsager, indlæggelser på grund af hjertesvigt og akutte lægebesøg på grund af hjertesvigt.
Resultatet af studiet viste, at sotagliflozin reducerede risikoen for at møde det kombinerede endepunkt med 26 pct.
Sotagliflozin reducerede også antallet af dødsfald på grund af hjerte-kar-relaterede årsager, blodprop i hjertet eller slagtilfælde. Ydermere reducerede sotagliflozin det totale antal fatale eller ikke-fatale hjerteanfald med 32 pct. og det totale antal fatale eller ikke-fatale slagtilfælde med 34 pct.
»SCORED er det første kliniske forsøg til at vise effekten af en SGLT-2-hæmmer over det fulde spænd af albuminniveauer i urinen. Det er også det første kliniske studie med en SGLT-2-hæmmer til at vise en effekt på risikoen for slagtilfælde. SCORED kommer med yderligere beviser for, at en SGLT-2-hæmmer bør være en del af standardbehandlingen til personer med type 2-diabetes og nyresygdom,« siger Deepak L. Bhatt.
Reducerer risikoen for dødsfald
I det andet studie, SOLOIST, undersøgte forskerne effekten af sotagliflozin hos 1.222 personer med type 2-diabetes, som for nylig havde været indlagt på grund af hjertesvigt.
Forsøgsdeltagerne blev randomiseret til enten at blive behandlet med sotagliflozin eller et placebo og efterfølgende fulgt i ni mdr. Forsøgsdeltagerne fik indledt behandlingen med sotagliflozin, enten inden de blev udskrevet eller inden for to dage efter udskrivelse.
Ligesom i SCORED undersøgte forskerne i SOLOIST et samlet endepunkt bestående af antallet af døde på grund af hjerte-kar-relaterede årsager, indlæggelser på grund af hjertesvigt og akutte lægebesøg på grund af hjertesvigt.
I løbet af forsøgsperioden mødte 600 personer endemålet, hvoraf 245 var i behandling med sotagliflozin, mens 355 blev behandlet med placebo. Det modsvarer en reduktion i risiko på 33 pct.
»SOLOIST er det første store randomiserede kliniske forsøg til at demonstrere sikkerheden og effektiviteten ved behandling med en SGLT-2-hæmmer, når behandlingen indledes til patienter, som er indlagt på et hospital med akut hjertesvigt. Det understøtter tidlig brug af denne gruppe af lægemidler til patientgruppen, og SGLT-2-hæmmere bør blive standardbehandling til patienter med type 2-diabetes og hjertesvigt,« siger Deepak L. Bhatt.
Bivirkninger er akilleshæl
Peter Rossing udleder af de to nye studier, at man endnu en gang får beviser for, at hæmning af SGLT-2 kan gøre noget for hjertet hos personer med diabetes.
Derudover bider han specielt mærke i, at studierne viser en positiv effekt hos personer med hjertesvigt og bevaret pumpefunktion.
Denne information er ikke rigtig uddybet i artiklerne, men har været fremlagt på de præsentationer, som forskerne bag studierne har lavet.
»Man kan sige, at der for det første ikke laves mange af den slags store studier inden for diabetes, så det er flot reddet af undersøgerne, at de trods det forkortede forsøg alligevel er kommet frem med så spændende resultater og et anderledes koncept i forhold til blot at se på hjertesvigt med nedsat pumpefunktion. Ved nedsat pumpefunktion har vi set, at mange midler, inklusiv SGLT-2-hæmmere, har god effekt, men det her er det første til at vise det ved bevaret pumpefunktion,« siger Peter Rossing.
Selvom sotagliflozin er godkendt til behandling af type 1-diabetes, mener forskningslederen dog, at det er usikkert, om behandlingen får en udvidet godkendelse. Det skyldes blandt andet bivirkningsprofilen ved at ramme både SGLT-2 og SGLT-1.
»Man har før set, at SGLT-1- og SGLT-2-hæmning giver flere bivirkninger end SGLT-2-hæmning alene, og det ser man også i de her forsøg. Det skyldes, at SGLT-1 sidder både i nyrerne og i tarmen. Med en SGLT-2-hæmmer får man muligvis ikke den samme høje effekt, som man måske kan opnå ved en SGLT-1/2-hæmmer, men vi har alligevel set fantastiske resultater på både nyrerne og hjertet uden den samme grad af bivirkninger. Jeg vurderer, at der skal meget overbevisende resultater på bordet, før man vil vælge en SGLT-1/2-hæmmer frem for en SGLT-2-hæmmer,« siger Peter Rossing.
Alternativer til metformin
Hos Diabetesforeningen holder man fingeren på pulsen i forhold til de mange nye behandlinger, som kommer på markedet i disse år. Det gælder ikke bare SGLT-2-hæmmere og SGLT-1/2-hæmmere, men også GLP-1-receptoragonister.
Tanja Thybo forklarer, at de mange nye studier de senere år åbner op for flere muligheder for at behandle personer med type 1- og type 2-diabetes og behandle med mere personligt tilrettelagt medicin.
Nogle patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes skal måske fortsat starte på en behandling med metformin, mens andre på grund af risikofaktorer for hjertesvigt eller kronisk nyresygdom fra start bør behandles med en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-receptoragonist.
»Det er noget, som vi har meget fokus på, og som vi også har startet en kampagne på blandt andet apotekernes infoskærme omkring. Vi har også lavet brochurer, hvor vi opfordrer personer med diabetes til at tage en snak med deres læge om, hvorvidt de får den bedste medicin i netop deres tilfælde. De to nye studier peger sammen med andre studier på, at hvis man eksempelvis har risiko for hjerteproblemer, kan nogle former for diabetesbehandling være bedre end andre, og det skal både patienter og læger være opmærksomme på, så de i fællesskab får valgt den rette behandling,« siger Tanja Thybo.
