Pfizer og Astellas Pharma har ansøgt det europæiske lægemiddelagentur, EMA, om en indikationsudvidelse for kombinationsbehandling med enfortumab vedotin (Padcev) plus pembrolizumab (Keytruda) til behandling af patienter med fremskreden blærekræft.
Ansøgningen fra Pfizer og Astellas Pharma er en såkaldt type II-ansøgning, som benyttes, når der ønskes store ændringer i markedsautorisationen, og når disse kan påvirke kvaliteten, sikkerheden eller effektiviteten af medicin.
Oprindelig blev enfortumab vedotin godkendt af EMA i april 2022 til behandling af metastaserende urotelialkræft, men hvis kombinationsbehandlingen med pembrolizumab bliver godkendt, kan kombinationen blive den nye førstelinjebehandling til patientgruppen.
EMA ventes at træffe beslutning i løbet af 2024, og hvis lægemiddelagenturet når frem til en anbefaling, følger Europa trop i forhold til USA, der godkendte kombinationsbehandlingen i samme indikation i december 2023.
Risiko for død reduceret med 53 pct.
EMA’s stillingtagen sker på baggrund af data fra fase 3-studiet EV-302/KEYNOTE-A39, hvori behandlingsnaive patienter blev randomiseret til behandling med kemoterapi eller kombinationen af enfortumab vedotin plus pembrolizumab.
Disse resultater blev præsenteret på den årlige kongres for European Society for Medical Oncology (ESMO) i efteråret 2023.
Behandlingens gevinst kommer altså med en pris i form af alvorlige bivirkninger
Jørgen Bjerggaard Jensen, overlæge, Aalborg UH
Resultaterne, der fik tilhørerne til at rejse sig spontant og klappe, viste, at kombinationsbehandlingen reducerede risikoen for død med 53 pct. sammenlignet med kemoterapi.
Markant forbedring i progressionsfri overlevelse
886 patienter med tidligere ubehandlet lokalfremskreden metastaserende urotelialkræft deltog i studiet, hvor de blev randomiseret til behandling med enfortumab vedotin plus pembrolizumab eller kemoterapi.
Medianalderen var 69 år, og 97 pct. af patienterne havde ECOG performancestatus 0 eller 1.
Fordelingen mellem kræft i de øvre eller nedre urinveje var ens mellem kemoterapiarmen og behandlingsarmen med enfortumab vedotin plus pembrolizumab.
Efter median opfølgning på 17,2 mdr. var den mediane overlevelse ved behandling med enfortumab vedotin plus pembrolizumab 31,5 mdr. mod 16,1 mdr. ved behandling med kemoterapi.
Det modsvarer en risikoreduktion på 53 pct.
Behandlingen med enfortumab vedotin plus pembrolizumab ledte også til markant forbedring i progressionsfri overlevelse fra 6,3 mdr. ved behandling med kemoterapi til 12,5 mdr. med kombinationsbehandlingen.
Reduktionen i risiko for sygdomsprogression modsvarer 55 pct.
Resultatet af studiet gjaldt for patienter uanset undergrupper, herunder patienter, der ikke kunne tåle behandling med cisplatin, samt patienter med varierende PD-L1-status og forekomst af viscerale metastaser.
Behandlingen har mange bivirkninger
Lærestolsprofessor og overlæge i urinvejskirurgi ved Aarhus Universitetshospital Jørgen Bjerggaard Jensen bed også mærke i den stående ovation til ESMO, og han glæder sig over udsigten til en ny behandlingsmulighed til patienter med urotelialkræft.
De patienter, som i forvejen formentlig godt kan tåle en skrap kemoterapi inden operation, skal måske i stedet tilbydes denne behandling efter et kirurgisk indgreb
Jørgen Bjerggaard Jensen, overlæge, Aalborg UH
Han advarer dog også mod at tro, at det er en mirakelbehandling til alle patienter med kræftformen.
Specielt bider Jørgen Bjerggaard Jensen mærke i bivirkningsprofilen ved behandling med enfortumab vedotin plus pembrolizumab.
56 pct. af de patienter, der modtog behandlingen i EV-302/KEYNOTE-A39, oplevede behandlingsbivirkninger i grad 3 eller værre.
27,7 pct. oplevede det, som forskerne kaldte for »alvorlige behandlingsbivirkninger«.
21,9 pct. stoppede behandlingen på grund af bivirkninger. I alt 34,6 pct. af patienterne i behandling med enfortumab vedotin plus pembrolizumab stoppede behandlingen enten på grund af bivirkninger eller sygdomsprogression. Det samme gjaldt blot 16,4 pct. af patienterne i kemoterapiarmen af studiet.
»Behandlingens gevinst kommer altså med en pris i form af alvorlige bivirkninger, og vi skal huske på, at denne patientgruppe ofte er ældre og skrøbelige og med mange konkurrerende lidelser. Det er ikke sikkert, at de overhovedet kan tåle denne behandlingskombination,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.
Vigtigt at udvælge de rette patienter
Jørgen Bjerggaard Jensen fortæller, at i forbindelse med offentliggørelsen af data fra EV-302/KEYNOTE-A39 talte nogle af hans kolleger om, at det måske slet ikke ville være nødvendigt at operere mere.
Han mener dog selv, at selv om kirurgi er et voldsomt indgreb, kan behandling med enfortumab vedotin plus pembrolizumab ikke umiddelbart erstatte kirurgien. Det er nok snarere to forskellige måder at angribe forskellige stadier af sygdommen på.
Når forbeholdene er lagt på bordet, er overlægen dog glad for, at læger får endnu en behandlingsmulighed.
»Vi har lige nu mulighed for neoadjuvant behandling, som nok skal optimeres, men vi skal også have noget til patienterne i stedet for kirurgi ved spredning af sygdommen eller i kombination med kirurgi. De patienter, som i forvejen formentlig godt kan tåle en skrap kemoterapi inden operation, skal måske i stedet tilbydes denne behandling efter et kirurgisk indgreb. Det kan være en strategi, men det er endnu for tidligt at konkludere, hvor denne nye, lovende behandling finder sin bedste plads. Den stående ovation, som studiet fik på ESMO, var ganske velfortjent, men vi skal som læger være gode til at vælge de rette patienter til denne behandling,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.
