Når raske bryster fjernes

Når raske bryster fjernes For et halvt år siden fik den amerikanske skuespiller Angelina Jolie en hel verdens bevågenhed, da hun på grund af en meget høj risiko for at udvikle brystkræft fik fjernet sine raske bryster.

I Danmark foretages denne såkaldte papil-areola-besparende fjernelse af brystet kun fem-otte gange om året.

Kvinden på operationsbordet fejler ikke noget, men stregerne omkring brysterne, der markerer hvortil kirurgen skal skære, bliver tegnet op en ekstra gang. Steriliseringsspritten har utydeliggjort dem, men de bliver vigtige senere, fordi de skal afgøre placeringen af implantaterne, så brystet igen får korrekt form, selv om brystvævet er fjernet. 

Kvinden på operationsbordet er 50 år og skal have fjernet brystvævet i begge bryster. Hun har på baggrund af en genetisk udredning fået konstateret, at hun har øget risiko for at udvikle brystkræft. Hendes tilfælde er specielt, da hun ikke er i højrisikogruppen, som består af kvinder med en risiko på over 30 pct. for at udvikle brystkræft. Kvinden har familiemedlemmer, der har haft bryst- eller æggestokkræft, og hun er derfor blevet testet for genfejl, der øger sandsynligheden for kræft. Selv om testen har vist, at hun ikke har BRCA-mutation, har hun dog på grund af familiehistorien en øget brystkræftrisiko på ca. 25 pct. Hun har haft et stærkt ønske om operation, der præventivt fjerner brystvævet i begge bryster, og dermed få reduceret sin risiko for på et senere tidspunkt at udvikle brystkræft. 

De fleste kvinder, som får foretaget en risikoreducerende fjernelse af brystvævet, har en såkaldt BRCA-mutation, som medfører en op til 80 pct. risiko for at udvikle brystkræft. I de tilfælde kan operation reducere risikoen for brystcancer fra de ca. 80 pct. til mellem 5 og 10 pct.

Brystvæv og usikkerhed fjernes

Snittet lægges under brystet og er otte cm langt. Fedtet syder, mens Jørn Bo Thomsen, overlæge på plastikkirurgisk afdeling på Vejle Sygehus, fører elskalpellen ind under brystet. Han arbejder sikkert skalpellen ind gennem åbningen og frigør brystvævet fra brystkasse og -muskel. Undersiden af brystvævet er relativt enkelt at skille fra vævet nedenunder. Kirurgen indfører to fingre og presser op mod brystvævet, så han på brysthuden kan se, hvor langt ud mod periferien af brystet han er kommet. Det er her, optegningen på brystet for alvor begynder at spille en rolle. Han fortsætter med at løsne undersiden af brystvævet, mens et par fingre med jævne mellemrum indføres for at sikre, at brystet bliver løsnet tilstrækkelig langt ud.

»Jeg skal bruge et større spekulum. Har du det,« spørger Peter Wamberg, specialeansvarlig overlæge på Mammacentret, en af sygeplerskerne.

Han holder godt op i brystet, så der er plads til at kunne løsne brystvævet korrekt. Det er vigtigt, at man ikke skærer for hurtigt, da blodkarrene, der fører blod fra brystmusklen op i brystet, ellers ikke vil lukkes tilstrækkeligt. Meget af blodtilførslen til huden og brystvævet kommer nedefra igennem brystmusklen, så allerede tidligt i operationen er opmærksomheden rettet mod, om huden får tilstrækkelig blodtilførsel, da det ellers kan skabe komplikationer senere. Efter et kvarters arbejde tjekker Jørn Bo Thomsen med fingrene, om han er kommet ud til stregen omkring brystet hele vejen rundt. Han er tilfreds med resultatet og lader Peter Wamberg overtage operationen for nu.

Operationssygeplejersken rækker ham en lang stump kanyle, der skal lægge en hinde af saltvand mellem underhud og brystkirtlen, hvilket skal spile huden ud. Tidligere brugte man saltvand med adrenalin, som lukkede blodkar, der ellers ville bløde. Det havde den bivirkning, at blodkarrene begyndte at bløde, når adrenalinets effekt aftog, hvilket ofte var, efter at operationssåret var lukket. 

»Saltvandet skaber det plan, vi gerne vil skære i,« siger Peter Wamberg og bliver rakt en saks med lange håndtag og et krumt næb. Han fører saksen ind med åbent næb og lader den krumme side glide langs underhuden, mens han lader sin frie hånd følge saksens bevægelser uden på huden. Han forsøger i første omgang at lade den halvåbne saks glide igennem vævet alene ved at lægge et moderat, fremadrettet pres, men uden at klippe i vævet.

»Er du glad,« spørger Jørn Bo Thomsen henvendt til Peter Wamberg.

»Ja,« svarer han kort og bøjer sig en anelse for at kigge ind i brystet.

Saksen møder mere modstand, og Peter Wamberg begynder at klippe, mens hans bevægelser fortsat er glidende. Han leder med jævne mellemrum efter fribrøse strøg ved at føle sig frem med et par fingre. Han venter så længe som muligt med at kappe forbindelsen mellem brystvævet og brystvorten for på den måde at sikre blodtilførslen. Patienten har relativt meget kirtelvæv, der kræver flere kræfter. Det knaser en anelse, mens Peter Wamberg klipper den sidste forbindelse mellem brystvævet og brystvorten over. Han lader fingrene køre fra den ene side af brystet til den anden for at sikre sig, at der ikke er mere, der forbinder huden og brystvævet. Hudlaget er cirka otte mm tykt, men tykkelsen svinger fra patient til patient og er typisk mellem fem-ti mm. Brystvævet sidder nu kun fast i et tyndt lag væv, omtrent hvor der er tegnet på huden ovenover. Jørn Bo Thomsen trækker bestemt op i spekulummet, så brystvævet strækker sig helt ud.

»Det skaber en naturlig adskillelse og gør det nemmere at operere,« siger han. Det er afgørende for, at Peter Wamberg kan klippe det væv over, der sidder ind mod brystbenet, da der i dette område er mange blodkar, der kan bløde. Mod armhulen sidder brystkirtlen ekstra godt fast, så der skal lægges kræfter i. Brystkirtlen bliver forsigtigt listet ud gennem åbningen i bunden af brystet. Den skal til undersøgelse for at sikre, at der ikke er sygt væv i brystkirtlen. 

Blodtilførslen til huden har under hele operationen været i fokus, og for at sikre, at brystvorten får tilstrækkelig blodforsyning, vender Peter Wamberg vrangen ud på brystet, så han og Jørn Bo Thomsen kan tjekke, at farven er, som den skal være. De vurderer, at der kan fjernes mere væv på undersiden af brystvorten, så han klipper lidt mere af for at fjerne så mange potentielt farlige celler som muligt.

»Det kan være fedtvæv, men vi skal være sikre, så det er nu, det skal ud,« konstaterer Jørn Bo Thomsen. De vender sig mod venstre bryst, der skal have samme tur, som højre netop har fået, og lader det punkterede bryst hvile, indtil implantatet skal indsættes. 

Kvindeligheden bevares

Før man bliver tilbudt en operation som den, kirurgerne udfører i dag, skal man have lavet en klinisk-genetisk udredning, der kortlægger kræfttilfælde i familien, og en genscreening, der kan fastslå, om kvinden har en genfejl i BRCA1- eller BRCA2-generne. 

Der er to indfaldsvinkler til at blive indstillet til undersøgelse. Der er dels raske kvinder med mange cancertilfælde i familien og dels kvinder med brystkræft, der enten er meget unge eller har en tung familieanamnese. Hvis patienten har mere end 30 pct. risiko for at udvikle brystkræft og dermed er i højrisikogruppen, vil hun blive oplyst om mulighederne for operation. Skulle det vise sig, at kvinden bærer en genfejl i BRCA1- eller BRCA2-generne, medfører dette en livstidsrisiko for brystkræft på op til 60-80 pct. og en livstidsrisiko for æggestokkræft på op til 20-50 pct. Kvinder med genfejl i BRCA-generne tilbydes årlig klinisk kontrol med mammografi og MR-mammografi for at opdage en eventuel cancer i et tidligt stadie, men undersøgelserne kan ikke forebygge cancer. 

Et alternativ til den årlige kontrol er en risikoreducerende operation, som kan give en reduktion i risiko for brystkræft på 90-95 pct. Risikoreducerende brystkirurgi anbefales ikke, men operationen tilbydes som et ligeværdigt tilbud som alternativ til de årlige kontroller resten af livet. Kvinder med genfejl i BRCA-generne anbefales derimod riskoreducerende operation for æggestokkræft, idet forebyggende ultralydsundersøgelser ikke har vist en beskyttende effekt. 

Der er et etisk dilemma ved at operere raske kvinder, men oplevelsen er, at det giver kvinderne ro og mulighed for at leve med færre bekymringer for, at de ved den næste undersøgelse har udviklet kræft. Operationen, kvinden får, er en papil-areola-besparende fjernelse af brystet. Det betyder, at kvinden bevarer brysthuden og brystvorten og dermed kan få genopbygget brystet, så det ligner brystet før operationen. Det er en sjælden operation i Danmark, som kun udføres fem til otte gange på årsbasis i øjeblikket, og Vejle Sygehus er, så vidt vides, det eneste i Danmark, der tilbyder indgrebet. Efter få måneder kan indgrebet ikke ses, da det er langt mere skånsomt end en traditionel brystcanceroperation. Brystet bliver genskabt med et brystimplantat under samme operation, som brystvævet bliver fjernet, og minimerer dermed omfanget af indgrebet, samtidig med at indgrebet kosmetisk er mere attraktivt. 

I en traditionel brystcanceroperation lægger man et snit på tværs af brystet og fjerner brystvævet samt en del af huden på brystet, inklusive brystvorten. Det gør man for at sikre, at alt cancervævet blev fjernet, men det har store visuelle konsekvenser. Det gør man op med i den nye type brystgenskabende operation. Måden, snittet under brystet lægges på, har altså ved første øjekast mere til fælles med en brystforstørrende operation end en brystcanceroperation. Operationen er dog langt mere kompliceret, da blodtilførslen konstant skal overvåges. 

Fordelen ved denne type operation er, at kvinden bevarer sin barm og dermed en del af sin kvindelighed, som hun tidligere mistede. Samtidig er der den fordel, at hun kun skal igennem denne ene operation, hvor brystvævet fjernes, og et implantat lægges ind. Tidligere bestod denne operation af minimum to, ofte tre indgreb og et forløb på seks til ni måneder, inden brystet igen var genopbygget, og man havde tatoveret noget, der mindede om en brystvorte på brystet. Implantatet, der bruges til genskabelsen af brystet, skal skiftes efter en årrække, ofte ti år. Det betyder, at kvinderne, der får indgrebet, bliver i systemet resten af deres liv, så de kan få skiftet implantatet uden selv at skulle betale.

Svinehuden vaskes 

Patienten bevæger uventet venstre arm, mens Susanne Arffmann, overlæge på organkirurgisk afdeling, og Jørn Bo Thomsen er kommet til og er ved at løsne hver deres brystmuskel inde i de sammensunkne bryster. 

»Det sker nogle gange. Det er reflekser,« beroliger Jørn Bo Thomsen og fortsætter ufortrødent arbejdet. Han og Susanne Arffmann arbejder synkront på hver sit bryst for at gøre indgrebet kortest muligt. En af operationssygeplejerskerne skyller noget, der umiddelbart ligner en klud, op i en skål med vand. Det er et stykke svinehud, der har fået en lang behandling, så der ikke længere er genmateriale fra grisen. 

Svinehuden bliver syet fast på den nederste del af den frigjorte brystmuskel, så et prøveimplantat kan lægges ind under brystmusklen og svindehuden. De lægger en oppustelig prøveprotese i højre bryst, som Jørn Bo Thomsen pumper op med en stor sprøjte. Det giver en ide om, hvor stort implantatet skal være for at fylde brystet korrekt ud og give en flot barm. Han puster det op til 525 ml, men beslutter sig for, at det er i overkanten.

»Jeg vil gerne se en 322. Vil du finde sådan en til mig« spørger han og taler med Susanne Arffmann om, hvorvidt hun er enig i målene, han har foreslået. Valget falder på protesen med nummeret 322, som angiver formen på implantatet, og de bliver enige om, at det skal være 13,5 cm bredt, 12,7 cm højt og 5,7 cm dybt. Brystvævet, der blev taget ud, var ca. på 325 ml, mens brystimplantatet ender på 475 ml. 

»Det giver en lidt større barm, men det vil en del kvinder gerne have,« siger Susanne Arffmann.

Svinehuden trækkes ned over implantatet og hæftes ved brystkassen. Det gøres for at sikre, at implantatet ikke kommer i kontakt med kvindens hud, da det kunne resultere i, at implantatet ikke presser på huden og dermed risikerer at skade den altafgørende blodforsyning.

»Jeg syr svinehuden fast inde ved brystbenet og rundt langs kanten,« siger Jørn Bo Thomsen.

»Hendes eget væv vokser ind i grisehuden og overtager det med hendes dna.« 

Det endelige implantat findes frem, og der bliver sprøjtet noget vand på, så det perler på silikonen.

»Vi kommer vand på, fordi vi ellers ikke ville kunne få implantatet ind,« siger han, mens de hjælpes ad med at snige det ind gennem åbningen i bunden af brystet. 

Han trækker svinehuden ned over implantatet med en stor pincet, der bringer den så tæt på brystkassen, at der kan sys tråd i svinehud og underhuden på brystkassen, så de to mødes, som når man strammer trådene i et korset.

»Det er en lille smule tricky. Det er et levende materiale, så det hele vil gerne folde,« siger han. Implantatet er nu helt dækket af muskel og svinehud. Der lægges to dræn ind, et på ydersiden af brystet op mod armhulen og et under brystimplantatet. Derudover indlægges et kateter, der skal føre fem ml smertestillende ind over brystet hver time de næste tre døgn. Det løber så ned ned over implantatet og mindsker smerten i brystet. Inden han begynder at sy huden sammen igen, tjekker han grundigt den nederste kant på brystet. Han vurderer, at der skal fjernes en lille strimmel hud, fordi den er misfarvet og med stor sandsynlighed har fået for lidt ilt. Næste skridt er at sy underhuden og dernæst huden sammen igen.

»Så er vi ved at være der. Huden har det fint og har den rigtige farve,« konstaterer han. På den anden side af briksen, patienten ligger på, er Susanne Arffmann ved at færdiggøre venstre bryst. Hun syr de sidste sting få minutter efter Jørn Bo Thomsen. 

»Der går et halvt år, inden man kan se det endelige resultat, men hun får en flot barm,« siger hun. 

Skriv kommentar