I psykiatrien er det en dyd at være en faglig agnostiker
Foto: Lars Andersen

I psykiatrien er det en dyd at være en faglig agnostiker Det er på tide med interdisciplinær ydmyghed og nysgerrighed i psykiatrien, så komplementære syn på mentale sundhedsproblemer kan udgøre et flerfagligt grundlag på feltet.

FN og talrige politiske og faglige aktører har længe kritiseret den overvejende medicinske psykiatri i Danmark for at have massive problemer med overdreven medicinering, brug af tvang og systematiske krænkelser af patienters rettigheder.

Kan problemerne derfor virkelig løses med mere medicinsk psykiatri, som på en nærmest religiøs måde foreslås i den nye 10-årsplan for udviklingen af området?

Næppe. I stedet kalder det på en flerfaglig agnosticisme, som vil tjene områdets fagligheder ved at skabe større rum for at hjælpe brugere og pårørende.

Den følelsesladede, globale konflikt om psykiatriens legitimitet og fundamentale formål er desværre gammelkendt. Kampe mellem uforenelige akademiske positioner og voksende kritik fra ngo’er, brugere og pårørende har medført en dialogisk dødvandesituation.

Efter vores mening er det på tide med interdisciplinær ydmyghed og nysgerrighed, så komplementære syn på mentale sundhedsproblemer kan udgøre et flerfagligt grundlag på feltet.

En moralsk og politisk kampplads

Psykiatrien har godt nok altid været en moralsk og politisk kampplads, hvor læger fik ansvar for at håndtere dem, vi i samtiden har opfattet som dorske, farlige, gale, afvigende, perverse, hysteriske etc. af først kronen og senere staten.

Ifølge sociologen Nikolas Rose har de historiske ­kampe medført, at psykiatrien nu befinder sig i en faglig ­grundlagskrise

Udover mandat til at differentiere gal fra normal fik lægerne mandat til at fratage individet retten til selvbestemmelse og mulighed for at gøre sin stemme gældende. I det lys kan det ikke undre, at det faglige grundlag har været debatteret livligt i takt med skiftende videnskabelige paradigmer.

Ifølge sociologen Nikolas Rose har de historiske kampe medført, at psykiatrien nu befinder sig i en faglig grundlagskrise. Kampe mellem bl.a. psykiatri-kritiske, biologiske, psykoanalytiske, eksistentielle og neurokognitive perspektiver har handlet om at definere god behandlingspraksis, samtidig med at politiske aktører og medicinalindustrien har fået indflydelse.

I efterkrigsårene var vi vidner til store medicinske landvindinger. På trods af det advarede den ungarske psykiater Thomas Szasz mod, at datidens ekspansion af diagnoserne og deres anvendelse i velfærdsstaten ville vedligeholde psykiatriens status som en pseudovidenskab.

Mens Szasz ville styrke psykiatrien ved at sikre den mod pseudovidenskabelighed via udvikling af kontekstualiserede forståelser af patienters livsproblemer, fremhævede den skotske psykiater Laing, at psykiatrien måtte fokusere på, at psykisk lidelse er et menneskeligt eksistensvilkår.

Et ekko fra fortiden

Vor tids kritik lyder derfor som et ekko af datidens diskussion om psykiatriens grundlagstænkning fra Szasz’ og Laings tid. I Danmark kommer kritikken fra evidensforskere, psykiatribrugere, pårørende, psykologer, fagpolitiske organisationer og ngo’er såvel som fra FN og WHO.

Kritikken fra FN stammer særligt fra en rapport fra 2017 og en samlet erklæring fra 2020. Her understreger FN, at den moderne psykiatri bør være fokuseret på at sikre basale menneskerettigheder ved at fokusere på strukturelle rammer, der sikrer alle mennesker muligheden for et meningsfyldt liv, trods alvorlige vanskeligheder med det mentale helbred.

FN’s kritik centrerer sig altså om den biologiske psykiatris dehumanisering, brug af tvang, medikalisering af menneskelig lidelse og underkendelse af borgernes demokratiske rettigheder i statens tjeneste.

Kritikken fra mennesker, der selv har søgt hjælp i psykiatrien, er tydelig i miljøer som Mad Pride, Mad Studies og Psychiatric Survivors, og som delvist kan genfindes i Landsforeningen Af tidligere og nuværende Psykiatribrugere, dele af Peer-netværket og grupper på sociale medier.

Kritikken ræsonnerer delvist med samfundsvidenskabelige forskeres påpegning af bl.a. diagnosers stigmatiserende effekter, at psykiske sygdomme underkendes. De radikale kritikere har foreslået helt at fjerne lægerne fra psykiatrien, mens mere moderate stemmer taler for en effektiv arbejdsdeling og ligeværdig tværfaglighed i den daglige udrednings- og behandlingspraksis.

Set fra den lægelige fløj er kritikken ofte for massiv og uspecifik, rettet mod alle elementer og alle repræsentanter for behandlingspsykiatrien, hvilket udfordrer en faglig og nuanceret respons.

Som resultat afskrives politisk, faglig og demokratisk kritik ofte med generaliserende termer som ‘antipsykiatriske holdninger’, tidvis krydret med forsøg på at så tvivl om kritikernes faglige legitimitet, mens kritik fra brugere afvises med begrundelsen om manglende sygdomserkendelse.

Hvad er konflikten udtryk for?

Konflikterne kan nemt ses som en simpel magtkamp om formel ret til at definere, organisere og lede psykiatrien, definere basale koncepter som sygdom, behandling, evidens, og hvem der kan tilbyde de mest omkostningseffektive og bæredygtige behandlinger i konkurrencestatens perspektiv.

Men det er langtfra hele historien, da en flerfaglig psykiatri kræver reel accept af forskellige, og nogle gange inkompatible, måder at opfatte mentale sundhedsproblemer på. Det omfatter anerkendelse af, at humanistiske, samfunds- og sundhedsvidenskabelige fagligheder netop betoner væsensforskellige eksistentielle, sociale og biologiske forklaringsmodeller, som danner grundlag for meget forskellige måder at hjælpe.

Det er udfordrende, da de færreste af os er uddannet til at jonglere med antagonistiske forklaringsmodeller, og vi kender ofte ikke hinandens teoretiske grundantagelser. Netop her opstår grobund for fagkampe og strukturel ignorance. Det er f.eks. svært for en biologisk orienteret psykiater at vurdere validiteten af en humanistisk forståelse af mentale problemer, hvis der blindt gøres brug af medicinsk terminologi.

Derfor stagnerer debatterne ofte på grund af manglende forståelse i feltet af konkurrerende grundlagsforståelser af psykisk lidelse og mental sundhed.

Og hvad så nu?

I klinisk praksis sameksisterer modstridende medicinske, psykologiske, socialpsykologiske, eksistentielle og sociologiske begreber for sundhed og sygdom til en vis grad, men de ses ofte som konkurrerende, ikke som komplementære.

Vores bud er at gøre en dyd ud af at dyrke en pluralistisk, flerfaglig tilgang, betegnet som ’mange psykiatrier’, fordi det er en kendsgerning, at der ikke eksisterer én psykiatri, men mange psykiatrier.

Derfor inviterer vi til, at den etablerede psykiatri, der i dag særligt repræsenteres ved læger, psykologer og fagpolitiske aktører, tager teten i en kompleks diplomatisk proces med at genetablere den afbrudte dialog.

Dette kræver i det mindste både ligeværdighed, højere faglig frustrationstærskel, anerkendelse af behovet for at arbejde systematisk med aktørers teoretiske kompetencer ved bl.a. at synliggøre modstridende opfattelser af sundhed og sygdom.

Vi ved, at det er krævende at udvikle faglig silotænkning mod et akademisk niveau, hvor modstridende begreber og modeller kan sameksistere og bruges pragmatisk, som linser i et mikroskop, til bedre at forstå kliniske problemer og til at generere interdisciplinær forskning.

Vi påstår ikke, at disse krav gør praksis og forskning mindre kompleks, men til gengæld tror vi, at en anerkendelse af kompleksiteten kan gøre behandlingstilbuddene mere præcise, tiltrække flere medarbejdere og åbne op for forskning på tværs af akademiske siloer, der måske kan generere det gennembrud, psykiatrien stadig venter på.

Kommentarer

  1. Det er altid godt med dialog, men jeg oplever problemet for at være ikke det, at den er afbrudt, så meget som splintret og spredt rundt på de sociale medier, hvor det bliver til noget lidt andet og noget mere sært end reel dialog. De sociale medier er ikke et godt sted til denne type dialog forfatterne efterlyser, så der er behov for måske en sammenkomst af pengestærke foreninger, som interesserer sig for faget, som ville være villige til at være finansielt garant for opbygningen og vedligeholdelse af et særligt platform dedikeret til formålet, hvor ideer kunne udveksles og menneskerne med ideerne kunne mødes i fordomsfrit og ligeværdig fora, til diskussion af ideerne. Disse fora skulle nødvendigvis suppleres med ikke-virtuelle fora, hvor folk mødes op i person for at tage levende diskussioner og debat. Den kultur der er ved at være indpas i vores samfund og som har været skubbet til af Corona epidemien har mistet sansen for hvorfor det er så vigtigt mennesker også møder i reel tid og rum i kødet. Tænk at jeg i tre års ansættelse på det nye psykiatrisk hospital på Skejby ikke en gang har kunnet engagere i en faglig debat i et sådant åbent forum, åbenbart fordi sådan noget ikke længere værdsættes højt, til trods for at hospitalet forestiller sig at være et universitets hospital. Psykiatri-Listen så gerne sådan et men mangler selv de fornødne ressourcer til at søsætte noget af denne art på et national plan.

  2. Flot, bred, rummelig og historisk perspektiverende artikel, som beskriver, de mange sider af elefanten i rummet, fra den biomedicinske, over humanistiske discipliner til det antipsykiatriske. Psykiatrien er et spejlbillede på det samfund den virker i. Tidens samfund er det neoliberale postmoderne digitale markedsføringssamfund, hvor blind tro på datageneret informationsflow har forrang for sund fornuft, etik og alm. medmenneskelighed. Ingen vil betvivle hjerne- eller hjertekirurgens forslag til livsreddende behandling, men, psykiaterens forslag til samme, f.eks., ECT, har alle en mening om, selv, højt udd., læger, som ikke fungerer i specialet. Om det er psykiatriens vilkår eller om det er udtryk før vor kultur netop nu – tja, ved det ikke. En ting er sikkert, den nuværende psykiatri er smadret. Befolkningen, brugerne, de pårørende, fagfæller i andre specialer, psykiatriens egne, administratorerne og politikerne regner den ikke for noget og har ikke gjort det i årtier. At psykiatrien ikke regnes afspejles direkte i dens forarmelse med manglende ressourcer, interne dysfunktion og integration af omgivelsernes foragt, alt dette smitter af på medarbejderne, fra høj til lav, og dermed på ptt. Psykiatrien er skod. Men, det er det mest spændende og vigtigste speciale af alle , for hvad kan være mere vigtigt, end hjernens liv og selvoplevelse, eksponeret ved bevidsthedsindholdets udtryk. Det vidner om, at vi lever i en dybt åndsfattig tid, hvor der ikke er tid til fordybelse eller irrationalitet, alt handler om rationel produktion. Vejen frem er desværre ikke ovenstående model, som er illusorisk, svt. at bygge et hus, på et opløst fundament. Vejen frem er tilbage til rødderne, det lægefaglige grundlag, for uagtet alle holdninger og meninger, indenfor- og udenfor psykiatrien, så er det et lægefagligt speciale og klagesagerne falder altid tilbage på den behandlingsansvarlige læge, med mindre der specifikt er klaget over anden fagperson. Så længe psykiatrien er udsultet, foragter og forhadt af alt og alle i DK, har lægefagligheden meget trange vilkår og det må så være den, der skal kæmpes for, for i sidste ende er psykiatrien en del af sundhedsvæsenet, ptt kommer der, for at blive udredt og behandlet, at dette naturligvis omfatter et væld af andre metoder, end blot ECT, lys, magnetisk stimulation og medicin er en anden sag, men, det vil altid, være behandlingsansvarlige læges opgave og ansvar, at igangsætte alle de ikke strikt biomedicinske tiltag, indtil, lovgiverne dikterer noget andet. Hvad skal en psykiater kunne, først og fremmest sit fag og dertil have grundig indsigt i alt fra basal science til teologi. Som praktiserende speciallæge er man alle roller fra læge, til hjælpe- advokat, coach, forretningsrådgiver, socialrådgiver, psykolog, præst og økonom, idet ptt., kommer til en med hele deres eksistens. Men, kerne opgaven er at være advokat for deres bevidsthedsindhold, udtrykt ved symptom beskrivelsen, som udtryk for hjernens habitus. Det fagets kerne, imellem ørerne sidder et organ. I psykiatrien er man ikke klient, men, patient, grænsen for det almene og normale overskrides, når man, bevæger sig ind i psykiatrien, alt det andet kan fås udenfor psykiatrien i store og meget varierede udgaver. I en tid med ekstrem speciallægemangel, 2 års ventetid på psykiater i Region Nordjylland, er fagets opgave klokke klar, diagnostik og behandling, uagtet, hvad man kalder det ellers. Ovenstående beskrevne ideal, er målet, men, pt utopisk! Ligenu handler det om at forhindre skibet i at synke, redde stumperne og få det i dok, renoveret og op at køre igen, før flere eksperimentelle designmæssige ombygninger. Psykiatrien er ved at dø og det er en skam, for det er det vigtigste organ af alle det handler om!

  3. Er der ikke ærgeligt at sammenkæde agnosticisme med lægefaglighed?
    Eller er det en analogi til at psykisk sygdom kan henføres til den overnaturlige/metafysiske verden?

    Hvad mener I egentlig med flerfaglig agnosticisme?

    Det er en vigtig pointe, at vi skal være åbne og nysgerrige på lægens bedste/mest optimale brug og placering i specialet, men at angive at lægen mangler sit faglige ståsted er vel at underkende vores rolle som læge. For der vel først og fremmest det vi er – læger. Og så har vi senere valgt at udvide/indsnævre vores lægelige felt til en bestemt population/lidelsesgruppe – uden på den måde samtidig at give afkald på vores lægeløfte

    Mental sundhed er et samfundsmæssigt anliggende, hvor vi kan bidrage. Psykisk lidelse er et delvist lægeligt anliggende, hvor vi er afhængige af samfundets bidrag.

    Alle specialer inden for lægevidenskaben er afhængige af interdisciplinær ydmyghed. Vi kan som læger kun i meget få henseender stå alene uden at komme til kort eller blive meget ineffektive (ikke i DJØF-forstand, men i menneskelig kontekst).

    Jeg er vild med følgende :
    Dette kræver i det mindste både ligeværdighed, højere faglig frustrationstærskel, anerkendelse af behovet for at arbejde systematisk med aktørers teoretiske kompetencer ved bl.a. at synliggøre modstridende opfattelser af sundhed og sygdom.

    Her har vi som læger i psykiatrien en stor opgave i at modarbejde det efterhånden meget snævre normalitetsbegreb der eksisterer i vores diagnosesamfund og sammen med alle vores samarbejdspartnere kæmpe for en større rummelighed og mindre sygeliggørelse af livet.

    Jo mere vores lægefaglige felt udvandes og udstrækkes, desto større er vores risiko for at miste vores faglige identitet.
    Måske skulle vi i virkeligheden indsnævre vores felt og lade andre aktører overtage nogle af de sidste 8-10 års “nye” diagnoser der er absorberet i psykiatrien?

  4. Det her er en svær debat. Og indlægget er desværre i sit udgangspunkt så polemisk, at de umiddelbare reaktioner, jeg har læst, ser det ud til at andre læsere er lige så usikre på, hvad forfatterne egentlig mener som jeg er.
    Jeg er enig i, at det rejser emner som er værd at debattere. Men spørgsmålet er, om det ikke allerede sker? Det er jo nok korrekt at mange gange afbrydes dialogen af at som skrevet står med at få sået tvivl om kritikernes faglige legitimitet – så man trækker ”anti-psykiatrikortet”. Men det sker vel i lige så høj grad fra de andres synsvinkler? Og så savner vi et forum – eller snarere flere fora, hvor det kan foregå. Men det foregår så på Dagens Medicin, og også i pressen, herunder Information og Politiken, hvor jeg meget ofte har læst de forskellige meninger der brydes. Som Ciolin Bradley skriver, så egner de sociale medier sig ikke til en sådan debat – det er der ikke megen debat, der gør.
    Noget der forvirrer, er for eksempel denne passus: ” Kan problemerne derfor virkelig løses med mere medicinsk psykiatri, som på en nærmest religiøs måde foreslås i den nye 10-årsplan for udviklingen af området?” Men hvad mener forfatterne med medicinsk psykiatri? 10-års planen indeholder da mere end klassisk biologisk orienteret psykiatri, som Merete Nordentoft også fremhæver. Den bio-psyko-sociale model indeholder naturligvis ikke alle de aspekter der er interessante at diskutere i spørgsmålet om hvad psykiatri er. I min verden har OPUS indeholdt meget mere end den biologisk orienterede psykiatri, herunder afstigmatisering, familiearbejde, inddragelse af brugere i behandlingsplanlægning, kognitiv psykoterapi, social færdighedstræning osv. Og vi kan hurtigt blive enige om, at der er brug for at videreudvikle dialogen med alle relevante aktører. Men jeg synes det er for stærkt at sige, at dialogen er afbrudt.
    Jeg giver umiddelbart Vicki Kinimond ret i de fleste af hendes pointer. Specielt vigtigheden af at modarbejde det snævre normalitetsbegreb der eksisterer lige nu. Men hvad er det for nogle samfundsstrukturer der befordrer dette?
    Ligeledes er det vigtigt at forstå evidensbegrebet ud fra de forskellige forskningstraditioner, og at være ydmyg over at der kan være vigtige forskellige betragtningsvinkler der forefindes. Fordi graden af evidens i et samfund som vores er afgørende for hvordan man politisk prioriterer indsatsen.
    Jeg ved ikke hvem der kan/vil tage denne diskussion op i det rette forum. Måske har forfatterne selv et forslag om, hvordan det kunne se ud?

Skriv kommentar