At sætte spørgsmålstegn ved indarbejdede måder at gøre tingene på er ikke nødvendigvis populært. Men spørgejørgen har ikke levet forgæves. Nogle gange kan kombinationen af undren og skepsis føre til forskning, der rokker ved den ellers så veletablerede fælles forståelse.

Det er nok et af de studier, der har rokket mest ved båden inden for området. ICD’er var noget, folk tog for givet

Lars Køber, professor i kardiologi, Rigshospitalet

Det kan professor i kardiologi Lars Køber, Rigshospitalet, tale med om.

Det var netop en tanke, der blev til en tvivl og derefter til en søgen efter svar, som udvirkede, at han i slutningen af nullerne kom til at stå i spidsen for et studie, der har omkalfatret verdens opfattelse af, hvornår det er opportunt at indoperere en ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) i mennesker.

Eller rettere, hvornår det ikke er opportunt.

En ICD kan populært beskrives som en hjertestarter inde i kroppen, og teknikken stammer tilbage fra 1980’erne.

ICD’erne blev næsten fra starten brugt til mange forskellige patientgrupper, herunder også forebyggende til patienter med hjerteproblemer – typisk hjertearytmi, såkaldt hjerteflimmer – der ikke skyldes kranspulsåresygdom. På lægedansk: mennesker med ikke-iskæmisk hjertesvigt. Det kan f.eks. være på grund af forhøjet blodtryk eller genetisk betinget hjertesygdom.

I tvivl om evidens

Ifølge Hjerteforeningen lider over 60.000 danskere af kronisk hjertesvigt. Heraf er anslået 40 pct. af ikke-iskæmisk karakter, dvs. op mod 25.000 mennesker, og lige præcis den patientgruppe var Lars Køber i tvivl om.

»Der var studier og guidelines, der sagde, at ICD’er skal vi give til alle, der har hjertesvigt med nedsat pumpefunktion. Men jeg sad og kiggede på evidensen, og jeg syntes ikke, at den var stærk nok til den bestemte population,« fortæller han.

Samtidig var en ICD dengang ikke just billig, og det endte med, at Lars Køber og hans kollega overlæge Steen Pehrson gik til Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen med deres overvejelser.

Det kom der bl.a. en rapport ud af i 2008, som de to lavede, og siden blev der etableret et forskningsprojekt for ganske enkelt at få spørgsmålet besvaret. Det fik den mundrette titel ‘The Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-Ischemic Systolic Heart Failure on Mortality’ eller bare DANISH-studiet.

Som noget særligt omfattede studiet afdelinger i hele Danmark. Den slags samarbejde er ikke nogen selvfølge inden for meget konkurrenceprægede områder som forskning.

»Det var fantastisk, at vi fik opbakning fra alle vores kolleger i Danmark til at gennemføre studiet,« siger Lars Køber.

Kun god til de yngre

Holdet bag DANISH-studiet begyndte at rekruttere patienter med non-iskæmisk hjertesygdom i 2008 og indrullerede over de følgende år i alt 1.116 patienter til et randomiseret forsøg, hvor ca. halvdelen fik indopereret en ICD, og resten ikke gjorde.

»I starten syntes hele verden, at vi var dybt uetiske. Folk sagde, at vi var sindssyge og ikke kunne være det bekendt osv.,« siger Lars Køber.

»Men jo nærmere vi kom slutningen af forsøget, jo mere begyndte folk at sige, at de heller ikke var overbevist om evidensen. Stemningen begyndte at vende, og da studiet var færdigt, ændrede det virkelig folks opfattelse.«

For da forskerne i 2016 kunne gøre forsøget op, var i alt 120 patienter i ICD-gruppen nu døde – af alle mulige årsager – mens tallet i kontrolgruppen var 131 patienter.

En ICD øgede altså ikke signifikant den totale overlevelse hos mennesker med ikke-iskæmisk hjertesvigt. Men! For yngre mennesker var dødsraten væsentligt lavere i ICD-gruppen end i kontrolgruppen, så ICD’erne havde en forebyggende effekt i den gruppe.

Studiet betød, at det tidligere nærmest ukritiske syn på ICD’ernes forebyggende effekt fik nogle skrammer.

»Det er nok et af de studier, der har rokket mest ved båden inden for området. ICD’er var noget, folk tog for givet,« siger Lars Køber.

Efter publicering af DANISH-studiet i New England Journal of Medicine i 2016 er internationale guidelines blødt op. ICD’er til disse patienter med ikke-iskæmisk hjertesvigt kontraindiceres ikke ligefrem, men der er større råderum.

»Guidelines er meget diskuterende omkring det, og dybest set anbefaler de stadig brugen af ICD. Men ordlyden er blevet mere vag,« siger Lars Køber.

»Det er blevet legitimt ikke bare at følge guidelines lige der.«

Forskning med Fido

Men hvordan kunne det overhovedet ske, at ICD’erne blev anbefalet til alle mulige patientgrupper, selvom ikke alle havde gavn af dem?

Først og fremmest var selve opdagelsen lidt af en revolution, som måske førte til, at hele verden for en stund småforelskede sig i de små apparater.

Det er jo ikke, fordi ICD’en ikke virker – den virker fremragende til den rigtige patient

Lars Køber, professor i kardiologi, Rigshospitalet

Det var en polskfødt læge – Michel Mirowski – som sammen med sin ingeniørkollega Morton Mower var primus motor i udviklingen af ICD’er. Men det var ikke nogen nem opgave at få ideen accepteret. Kolleger i kardiologien rystede på hovedet ad forestillingen om en indopereret hjertestarter, og de to videnskabsmænd havde svært ved at få deres studier publiceret.

Men Michel Mirowski lod sig ikke slå af banen. Kollegial afvisning af nytænkning var for ham nærmest som småsten i skoen. Irriterende, javist, men ikke nogen uoverkommelig forhindring. Og da slet ikke for en person som ham, der var vant til modgang.

Som kun 15-årig var han, der var jøde, flygtet fra nazisternes fremmarch i Polen og endte mange år senere via Rusland, Frankrig, Israel og Mexico i USA, nærmere betegnet i Baltimore. Han var den eneste i sin familie, der overlevede Anden Verdenskrig.

Så Michael Mirowski lod sig ikke afskrække af ret meget, og da slet ikke nogle visionsløse nejsigere blandt kollegerne. Sammen med kolleger på Sinai Hospital i Baltimore, hvor han var blevet leder af hjerteafdelingen, indopererede han i 1975 en ICD på holdets første patient, som dog ikke var et menneske.

»Han opererede den ind i en hund og gav den hjertestop for siden at genoplive den med ICD’en,« fortæller Lars Køber.

Det hjalp nu ikke meget på kollegernes skepsis.

»Folk troede ikke på det. De troede, at han havde dresseret hunden til at spille død,« siger Lars Køber.

Det kunne Michael Mirowski og hans team naturligvis aldrig finde på, og de fortsatte ufortrødent. Det viste sig da også efterfølgende, at opfindelsen faktisk var gangbar.

»ICD’en blev efterhånden udviklet til mennesker, og der kom studier, der viste, at den var fantastisk god. Hvis man får hjertestop som følge af ventrikelflimmer, så er den rigtig gavnlig,« siger Lars Køber.

Og netop derfor blev den lille dims også vældig populær. Godt hjulpet på vej af kommercielle interesser. Som Lars Køber formulerer det:

»Det er klart, at så er der nogen, der tænker, at der må være et stort marked. Så industrien satte hårdt ind, og flere og flere populationer skulle have de her apparater, som selvfølgelig kostede en masse.«

Overhalet af medicin

Men udviklingen står ikke stille, og da slet ikke i forskningens verden. For mens ICD’erne gik global sejrsgang, blev der også udviklet ny medicin og bedre behandlinger til at forebygge hjertesygdom med.

»ICD’erne var jo så gode, fordi vi ikke havde alt det andet. Så problemet er ikke det samme nu, hvor vi har medicin, ballonudvidelser for kranspulsåresygdom osv.,« siger Lars Køber.

»Så det gode er, at der heldigvis ikke længere er så mange, der får en ICD, fordi alt det andet virker bedre. Man bruger den stadig, men udvælger bedre, hvem der virkelig har brug for den. Hvis man falder om med hjertestop, bliver genoplivet og ikke har en årsag til hjertestoppet, der kan fjernes, så har man risiko for at få hjertestop igen, og så vil man få en ICD.«

Når man tager ældre ting op til overvejelse, er det ikke megen støtte, man får fra industrien, og det kan være svært at skaffe penge til den type forskning

Lars Køber, professor i kardiologi, Rigshospitalet

Og endelig bruges ICD’er også forebyggende hos patienter, der har en høj risiko for hjertestop, men ikke har oplevet det endnu. De risikopatienter har genteknologien hjulpet med at finde frem til.

»Hvis du forestiller dig, at din søster faldt om af hjertestop, og det viste sig, at det skyldes en genetisk sygdom. Du har den samme genfejl, ville du så have en ICD?« spørger Lars Køber retorisk.

»Der kan vi godt komme i den situation, at vi siger, at her er familiehistorien så grim og sygdommen så genetisk, at vi gerne vil give den profylaktisk.«

Men ‘one size fits all’-tilgangen er i dag passé.

»Det er jo ikke, fordi ICD’en ikke virker – den virker fremragende til den rigtige patient. Men vores studie har stimuleret til, at vi ikke bare skal give den til alle, men finde ud af, hvem der rent faktisk har gavn af den. Det er måske ikke ‘personalised medicine’, men du går lidt tættere på, og det er noget, vi må blive endnu bedre til,« siger Lars Køber.

»Vi må have en overvejelse om, hvorvidt de kasser, vi putter folk i, måske er for grove.»

Hvem skal nu betale?

Kun forskning kan flytte folk fra den ene kasse til den anden eller helt væk fra dem. Men forskere, der beskæftiger sig med denne type problemstillinger, hvor de tester ‘plejer’, har et evindeligt refræn: besvær med at skaffe finansiering.

»Ved gamle behandlinger og ting, der var gode for 20 år siden, men hvor nye ting er blevet alternativer, er man nærmest nødt til at lave en ny undersøgelse, som viser, om det gamle stadig er nødvendigt. Det sker ikke systematisk, men det er noget, vi prøver at gøre,« siger Lars Køber.

»Tag f.eks. hjertemagnyl. Det vidste man for 20 år siden var godt, og at det forlængede livet, hvis man havde hjerteproblemer. Men det problem har vi løst på andre måder, så det (hjertemagnyl, red.) burde vi teste. Men det er der ingen, der gider bruge penge på.«

Der er ganske enkelt ikke den store interesse fra det offentliges side, måske fordi magnyl er billigt, og der derfor ikke ligger de store besparelser gemt i en eventuel begrænsning af brugen.

Der er heller ikke den store interesse at spore hos lægemiddelindustrien, som selvsagt har svært ved at se fidusen i at finansiere risikoen for at underminere egne markedssucceser.

»Når man tager ældre ting op til overvejelse, er det ikke megen støtte, man får fra industrien, og det kan være svært at skaffe penge til den type forskning,« som Lars Køber siger.

»Men det kan have store konsekvenser.«