Trykbølger hjælper diabetespatienter med dårlige nyrer
Foto: Alex Tran

Trykbølger hjælper diabetespatienter med dårlige nyrer Skridende nyrefunktion hos diabetespatienter kan bremses – måske endog forbedres – hvis de behandles med trykbølger, viser et igangværende pilotstudie fra Odense Universitetshospital.

»Jeg skruer lidt op nu, Ulla. Du lover at sige til, hvis du kan mærke noget, ikke?«. Læge og ph.d.-studerende på Urinvejskirurgisk Forskningsenhed ved Odense Universitetshospital, Sune Møller Skov-Jeppesen, må hæve stemmen for at overdøve larmen fra ESWT-apparatet, som fire gange i sekundet skyder trykbølger af sted mod Ulla Søndergaards højre nyre.

Formålet er at bremse – eller i bedste fald forbedre – hendes nyrefunktion, der er skridende som følge af, at hun i over 40 år har levet med type 2-diabetes.

Hos størstedelen af de patienter, vi har behandlet, har behandlingen stabiliseret deres nyrefunktion. Hos nogle ser den endda ud til at være forbedret

Sune Møller Skov-Jeppesen, læge og ph.d.-studerende, urinvejskirurgisk afdeling, OUH

Ulla Søndergaard føler ikke ubehag ved behandlingen. Bare en prikkende fornemmelse i lænderegionen, forklarer hun.

Så behandlingen fortsætter. Først 15 min. på højre nyre og så 15 min. på venstre. Det er fjerde gang, at Ulla Søndergaard ligger på det turkise sengeleje på stue 3 på urinvejskirurgisk ambulatorium. To behandlinger mere i den kommende uge, og så er første etape af hendes tid som forsøgsdeltager ovre.

I dag er trykbølger (Extracorporeal ShockWave Therapy, ESWT) ikke en standard behandling til diabetes-patienter med nyrekomplikationer, men det kan vise sig at blive anderledes.

Lav energi. Trykbølger har længe været anvendt til at slå nyresten i stykker. Når bølgerne bruges til at behandle diabetiske nyrekomplikationer, sker det ved en lavere energi.Foto: Alex Tran

Den slags sker ikke spontant

Vejledt af Lars Lund, der er professor ved urinvejskirurgisk afdeling, gennemfører Sune Møller Skov-Jeppesen et pilotstudie af 30 diabetespatienter med moderat nedsat nyrefunktion for at teste effekt af ESWT på nyrerne. Og de foreløbige resultater ser lovende ud.

»Hos størstedelen af de patienter, vi har behandlet indtil nu, har behandlingen stabiliseret deres nyrefunktion. Hos nogle ser den endda ud til at være forbedret. Hos en fjerdedel af patienterne kan vi desuden måle, at den mængde protein, de havde i urinen, inden vi begyndte, er halveret efter behandlingerne, mens andre har oplevet 20-30 pct. reduktion,« siger Sune Møller Skov-Jeppesen.

Lars Lund tilføjer: »Hos en diabetespatient, der i årevis har haft skridende nyrefunktion, sker den slags ikke spontant!«

Studiet af ESWT til behandling af skridende nyrefunktion hos patienter med diabetes er en del af Sune Møller Skov-Jeppesens ph.d.-studie. Han har på nuværende tidspunkt inkluderet 22 patienter. Patienterne behandles to gange om ugen i tre uger, hvorefter de følges med blodprøver, blodtryksmålinger og nyrefunktionsundersøgelser i halvandet år for at undersøge effekten og sikkerheden ved behandlingen. De første 14 patienter er færdigbehandlede og fulgt over et halvt år.

Færre ender i dialyse

Diabetespatienter med kompliceret sygdom har ofte nedsat nyrefunktion og er derfor i større risiko for at udvikle nyresvigt og efterfølgende ende i dialyse eller få en transplantation. Nyrernes blodkar beskadiges af en dårligt reguleret diabetes. De bliver utætte, så proteinet albumin udskilles i urinen. Jo længere tid patienten har haft diabetes, og jo dårligere reguleret sygdommen er, desto større er patientens risiko for at udvikle diabetisk nyresygdom. I dag er kontrol med blodsukker, blodtryk og livsstilsændringer de redskaber, patienterne har til at forebygge, at nyrefunktionen skrider yderligere.

Ny nyre. ESWT testes også på immunsupprimerede patienter, som har fået en ny nyre. Det er Ronja Niemann Lundrup, der er ansvarlig for det projekt.Foto: Alex Tran

ESWT stimulerer til dannelsen af nye blodkar, da trykbølgerne påvirker vævet mekanisk og giver anledning til forskydninger og stress af cellemembranen. I processen frigives flere vækstfaktorer, f.eks. VEGF og FGF, som stimulerer til dannelsen af nye blodkar.

»Vi kan se, at de første patienter, Sune har behandlet, er begyndt at danne nye blodkar i nyrerne. Det får os til at tro på, at vi i fremtiden kan tilbyde diabetespatienter med nedsat nyrefunktion en skånsom og sikker behandling, som kan forebygge, at de ender i dialyse eller skal have en ny nyre – begge dele er enormt invaliderende og en stor udgift for samfundet,« siger Lars Lund og tilføjer:

»Der er ca. 230.000 danskere, som har diabetes, og op imod 40 pct. af dem udvikler på et tidspunkt diabetisk nyresygdom. Så det er tydeligt, at der er et udtalt behov for at udvikle nye metoder til at behandle nyrekomplikationerne.«

Foruden at stimulere til karnydannelse, viser ny forskning, at ESWT påvirker hvilende stamceller i karvævet.

»Stamcellerne ligger i karvæggen og slumrer. Det lader til, at trykbølgerne kan ’vække’ dem til live, så de igen danner nye blodkar. Den positive effekt af ESWT på nyrefunktionen er således – efter alt at dømme – en kombination af frigivelse af VEGF og påvirkning af stamcellerne,« siger Lars Lund.

Han forestiller sig, at det vil have en synergieffekt at kombinere ESWT og stamcellebehandling – men det er endnu på hypoteseplan, konstaterer han.

Bredt potentiale

ESWT blev introduceret i den medicinske verden i 1980’erne og har i en årrække været anvendt til behandling af f.eks. impotens, nyresten og iskæmisk hjertesygdom. Lars Lund begyndte at forske i ESWT til behandling af impotens hos rotter tilbage i 2011.

Behandlingen har nu været anvendt til mennesker i knap seks år, og det har vist sig, at ca. en tredjedel af de patienter, som har modtaget behandlingen på Odense Universitetshospital (OUH), er rejsningsproblemerne kvit op til to år, efter at  behandlingen er afsluttet. Herefter skal de genbehandles.

Inden for de senere år er OUH desuden begyndt at anvende ESWT til at behandle komplicerede diabetiske fod- og bensår med succes. Den forskning har Sune Møller Skov-Jeppesen også stået i spidsen for.

»Designet af det aktuelle studie af effekten af ESWT til diabetiske nyrekomplikationer er inspireret af tidligere studier af ESWT til andre lidelser. Bl.a. har man i en del protokoller for ESWT til diabetiske fodsår også behandlet to gange ugentligt i tre uger,« siger Sune Møller Skov-Jeppesen.

Energi og frekvens af trykbølgerne afhænger af, hvor på kroppen de skal yde effekt. Patienterne i det aktuelle studie behandles ved et forholdsvis lavt energiniveau (0,265 mJ/mm2) og behøver ikke lokalbedøvelse.

Det kan ske, at patienterne oplever milde smerter, hvis trykbølgerne fejlagtigt rammer en knogle, men behandlingen foregår under ultralydsvejledning, så det sker sjældent. Energiniveauet er en smule højere, end det er, når trykbølgerne anvendes til diabetiske fod- og bensår, da der tabes energi på vejen til nyrerne. Omvendt er niveauet lavere, end det er ved fjernelse af nyresten, hvor trykket på stenene skal være så højt, at de fragmenteres og kan forlade kroppen med urinen.

»Behandlingen må ikke gøre ondt! Vi kan altid stoppe og rykke lejet, så trykbølgerne fokuseres rigtigt. De fleste patienter er lidt ømme dagen efter, og få har haft lidt blod i urinen umiddelbart efter behandlingen. Derfor behandler vi heller ikke to dage i træk,« siger Sune Møller Skov-Jeppesen.

Der er et udtalt behov for at udvikle nye metoder til at behandle nyrekomplikationer

Lars Lund, professor, urinvejskirurgisk afdeling, OUH

De patienter, han har behandlet indtil nu, har ikke oplevet blivende bivirkninger ved behandlingen. For en sikkerheds skyld ultralydsscannes patienterne før behandlingen og igen en måned efter for at sikre, at de ikke har indre blødninger på nyrerne.

Trykbølger er et supplement

Effekten af ESWT vurderes først og fremmest ud fra, hvor gode patienternes nyrer er til at rense blodet for affaldsstoffer før og efter behandlingen samt udskillelsen af albumin i urinen. Der tages vævsprøve fra nyrerne både før og efter behandlingerne for at undersøge mængden af blodkar og arvæv i nyrerne. Patienterne følges halvandet år efter endt behandling, og slutteligt undersøges det, om der – som forventet – er sket ændringer i nyrevævet, samt om udskillelsen af albumin i urinen fortsat er lav.

Om end de foreløbige resultater af behandlingen er positive, er det ikke hos alle 22 patienter, Sune Møller Skov-Jeppesen har set forbedringer af nyrefunktionen og albuminreduktion.

»Det er for tidligt at sige, hvorfor det forholder sig sådan, men jeg tænker, at det har at gøre med, hvor velregulerede patienterne er. Hvis en patient f.eks. gennem længere tid har forhøjet blodtryk eller et ukontrolleret blodsukker, er det ikke sikkert, behandlingen kan kompensere for de negative følger heraf. Grundstenen i behandlingen er, at patienterne har styr på deres blodtryk og blodsukker – ESWT er et supplement,« siger han.

Hvis resultaterne efter halvandet års opfølgning af alle 30 patienter fortsat ser lovende ud, er næste skridt at teste behandlingen i et placebokontrolleret setup. Her vil antallet af patienter sandsynligvis være mere end fordoblet for endegyldigt at bevise, at ESWT har effekt.

Pilotstudie. Vejledt af Lars Lund (th) afvikler Sune Møller et pilotstudie af 30 diabetikere med nedsat nyrefunktion for at teste effekten af ESWT på nyrerne.Foto: Alex Tran

Håb om et stort ESWT-center

De positive foreløbige resultater af Sune Møller Skov-Jeppesens forskning har afstedkommet et andet forskningsprojekt: ESWT til patienter, der har fået en ny nyre. Globalt set er det første gang, at ESWT afprøves til immunsupprimerede patienter.

»Ca. halvdelen af de transplanterede nyrer har en levetid på 10-15 år. Det er ikke længe, hvis du bliver transplanteret midt i livet. Vi ser et stort potentiale for at forbedre levetiden og forestiller os, at påvirkningen af cellerne med ESWT kan forlænge levetiden,« siger Lars Lund.

Det er medicinstuderende Ronja Niemann Lundrup, der er ansvarlig for projektet. Hun har taget et års pause fra kandidatstudiet for at hellige sig forskningen. Studiets design minder om designet af Sune Møller Skov-Jeppesens studie, men til forskel inkluderer Ronja Niemann Lundrup ikke kun patienter med diabetes. Inklusionskriterierne er, at patienterne har fået en ny nyre for mere end et år siden, at deres nyrefunktion er begyndt at skride, og at de udskiller en del protein i urinen.

»Diabetes er langtfra den eneste årsag til, at nyrerne svigter. Jeg behandler også patienter, der har haft cystiske nyrer eller betændelse i nyrerne. Vi forventer ikke, at årsagen til transplantationen vil influere på effekten af behandlingen,« siger Ronja Niemann Lundrup.

Studiet har været i gang i tre måneder, og Ronja Niemann Lundrup har indtil videre inkluderet 12 af de 40 planlagte patienter. Studierne med ESWT foregår i samarbejde med overlæge Knud Bonnet Yderstræde fra endokrinologisk afdeling M på OUH, overlæge Claus Bistrup fra nyremedicinsk afdeling Y på OUH og professor Boye L. Jensen fra Kardiovaskulær og Renal Fysiologisk Institut på Syddansk Universitet.

Mit håb er, at jeg i fremtiden kan få bevillinger til at starte et stort tværfagligt ESWT-center her på hospitalet

Lars Lund, professor, urinvejskirurgisk afdeling, OUH

»Det tværfaglige setup i vores forskning peger i en rigtig positiv retning. Mit håb er, at jeg inden for en overskuelig fremtid kan få bevillinger til at etablere et stort tværfagligt ESWT-center her på hospitalet. Det tror jeg kan bringe anvendelsen af ESWT et helt nyt sted hen,« siger Lars Lund.

Begge studier er godkendt af Etisk Komité og Datatilsynet.

Skriv kommentar