Styrelse giver svar på spørgsmål om journalføring Styrelsen for Patientsikkerhed har lagt en række spørgsmål og svar om journalføring på sin hjemmeside for at skabe klarhed om reglerne.

En arbejdsgruppe er i gang med at kigge på reglerne for journalføring. Men indtil resultatet er klar, har Styrelsen for Patientsikkerhed lagt en række spørgsmål og svar om de gældende regler om journalføring på sin hjemmeside.

Du kan se alle spørgsmål og svar nedenfor. Styrelsen siger, at siden løbende vil blive opdateret.

Læs også: YL-formand: Styrelsens svar om journalføring er uklare

Hvorfor skal der journalføres?
Journalføringen er til for patientsikkerheden. Patientjournalen skal derfor alene indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Journalen er tværfaglig og først og fremmest et arbejdsredskab til dokumentation af behandlingen og fungerer som det nødvendige kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje til sikring af kontinuiteten og kvaliteten af patientens behandling.

Hvor detaljeret skal journalføringen være?
Der skal ske den journalføring, som er nødvendig for en god og sikker patientbehandling. De nærmere krav til indholdet af journalføringen hviler på den aktuelle faglige norm inden for den pågældende autoriserede faggruppe og eventuelle relevante speciale. Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fagområdets egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring. Styrelsen benytter derfor både ved klagesagsbehandling og i sit tilsyn faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge dette niveau.

Er det lovligt at bruge mundtlige ordinationer?
Ja, man må godt give mundtlige ordinationer. Det er dog stadig sådan, at alle ordinationer skal journalføres i det omfang, at det er nødvendig for en god og sikker patientbehandling. Det er ikke nyt. Hvor der er mulighed for det, kan læger anvende teknisk bistand til at indføre ordinationen i journalen. Ved teknisk bistand forstås personale (eksempelvis lægesekretær), der rent teknisk indfører diktater eller lignende i den enkelte patientjournal i skriftlig form.

Hvornår skal journalføringen ske – skal journalføringen være tidstro?
Man skal journalføre i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Hvis en læge efter en patientkontakt tilkaldes til en akut patient, så må man gerne vente med at journalføre til senere.

Hvad gør man, hvis der slet ikke er tid til at journalføre?
Det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for at sikre, at der er de nødvendige organisatoriske rammer (fx bemanding, arbejdstilrettelæggelse og IT) til, at de enkelte sundhedspersoner kan journalføre det, de skal. Hvis dét ikke er tilfældet, skal man tage det op med ledelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed kan skride ind over for ledelser, som ikke løfter deres organisatoriske ansvar.

Kan journalføringsfejl føre til politianmeldelse?
En journalføringsfejl alene har aldrig ført til en politianmeldelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Når der bruges medhjælp til at udføre behandling, har medhjælpen så journalføringspligt?
Ja. Medhjælpen skal journalføre udførelsen af en opgave, som er blevet givet ved delegation. Det kan eksempelvis være i relation til en lægelig ordination om at give en bestemt medicinsk behandling. Her skal plejepersonalet journalføre, hvad der rent faktisk er givet til patienten.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at en læge på et sygehus ikke som udgangspunkt skal kontrollere, at eksempelvis en sygeplejerske journalfører selve udførelsen af medicingivningen. På sygehuse er det således ledelsens ansvar, at det sygeplejefaglige personale er kvalificeret og oplært i udførelsen af de delegerede opgaver, samt at procedurerne for brug af medhjælp understøttes af de nødvendige generelle instrukser til personalet.

Er alle de eksisterende krav til journalføring nødvendige?
Det skal vi nu undersøge. Der bliver nedsat en arbejdsgruppe, som skal revidere reglerne, så der ikke er unødvendige krav til journalføring.

Har Svendborgsagen ændret noget i forhold til journalføring?
Nej. Styrelsen anbefaler, at man gør, som man plejer og bruger sin lægefaglighed til at vurdere, hvad der er nødvendigt at journalføre for at sikre en god og sikker patientbehandling.

Vil den enkelte læge blive holdt ansvarlig for journalføring i forbindelse med styrelsens risikobaserede tilsyn med behandlingssteder?
Nej, tilsynet er rettet mod behandlingsstedet. Hvis der ses generelle problemer med journalføringen, vil behandlingsstedernes ledelser have ansvaret for at følge op på dette.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed, 24. januar

Kommentarer

  1. Det der skulle have stået:
    “Har Svendborgsagen ændret noget i forhold til journalføring?
    Nej. Styrelsen anbefaler, at man gør, som man plejer og bruger sin lægefaglighed til at vurdere, hvad der er nødvendigt at journalføre for at sikre en god og sikker patientbehandling.
    Skulle STPS senere, i bagklogskabens uendeligt skarpe lys, vise sig at være uenige i dit lægefaglige skøn eller have brug for at placere et ansvar uden at komme i clinch med ledelsen på den pågældende afdeling, vil Styrelsen sørge for at du får en bøde og i øvrigt en sagsbehandling der effektivt sætter en stopper for din videre karriere i Sundhedsvæsenet.”

  2. Interessant formulering:
    “Styrelsen benytter derfor både ved klagesagsbehandling og i sit tilsyn faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge dette niveau.”
    Har selv for 10 år siden fået en påtale efter at først 2 sagkyndige ikke mente jeg og en kollega havde begået fejl.
    Men daværende disciplinærnævn bad så en 3. sagkyndig om en udtalelse og denne “sagkyndige” mente vi havde begået fejl.
    At disciplinærnævnet så havde “glemt” mig og ikke informeret om sagen igennem mere end 2 år – ja det betød intet,
    Så vores “retstilling” i dette system er elendig. Vores største problem er nok at jurister ikke forstår vores hverdag og komplekse situation.
    Kom til at tænke på om denne analogi måske ville få dem til at forstå lidt af vores hverdag.
    Tak en større dansk domstol med f.eks. 6 retssale. Der er 2 forsvarsadvokater som skal repræsentere de tiltalte i alle 6 retssale. I de enkelte retssale er der alene en advokatsekretær eller studentermedhjælp. De 2 forsvarsadvokater skal så holde øje med / tilkaldes når der er nye vidnesbyrd eller der skal ske en genafhøring. De skal altså have styr på alle 6 sager, skal selvfølgelig tidstro nedskrive hvad de siger og mener samt gør for de tiltalte.
    Det er nok det nærmeste vi kommer den situation som f.eks. gør sig gældende på en intensiv afdeling.
    Jeg tror de fleste jurister ville betakke sig for at arbejde i et sådant system med den risiko for klagesager såfremt en eller flere af de tiltalte endte med at blive dømt!

Skriv kommentar