Foto: Louise Andresen Poulsen/Rigshospitalet

Mange flere KOL-patienter kan få livsændrende lungebehandling I Danmark har lungevolumenreduktion været et tilbud til patienter med KOL og emfysem igennem mange år. Den behandling kan forbedre livskvaliteten drastisk, og mange flere danske patienter end i dag kan få gavn af behandlingen, hvis de bare henvender sig til egen læge.

Lungevolumenreduktion – enten kirurgisk eller bronkoskopisk med ventiler – hører til blandt de højt specialiserede behandlinger til patienter med svær KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) og emfysem/store lunger.

Behandlingen er effektiv, og nogle patienter oplever for eksempel, at de før en lungevolumenreducerende behandling kun lige akkurat kan gå 150 meter, til at de umiddelbart efter kan gå meget længere. For især patienter med for store lunger kan behandlingen være livsændrende.

Både på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital foretager lægerne hver eneste måned mange lungevolumenreducerende indgreb, men med i omegnen af 320.000 patienter med KOL i Danmark er der fortsat mange, som unødigt går rundt og lider, selvom de kan få en behandling med potentialet til dramatisk at højne deres livskvalitet.

Ifølge en af de læger, som dagligt har med KOL-patienter at gøre, bør der være mere oplysning omkring KOL-patienternes muligheder for behandling.

»Vi taler om en patientgruppe, som virkelig har det dårligt, og som der ikke er mange behandlingsmuligheder til. Hvis man falder inden for kriterierne for at modtage en lungevolumenreducerende behandling, kan behandlingerne potentielt gøre rigtig meget for patienterne. Vi har haft patienter, der har været langtidssygemeldte på grund af deres sygdom, men som efter behandling er vendt tilbage til arbejdsmarkedet,« fortæller afdelingslæge Kristine Jensen fra Afdeling for Hjertesygdomme, Hjertecentret på Rigshospitalet.

Skal reducere lungevolumen

Emfysem opstår, når de elastiske fibre i lungerne bliver ødelagt af tobaksrøg eller andet. Ved emfysem har dele af lungerne svært ved at blive tømt for luft under udånding, og det fører til ‘store lunger’, der trykker mellemgulvsmusklen flad og udspiler brystkassen, hvilket giver patienten åndenød ved aktivitet.

Vi taler om en patientgruppe, som virkelig har det dårligt, og som der ikke er mange behandlingsmuligheder til

Kristine Jensen, afdelingslæge, Hjertemedicinsk Klinik, Hjertecenteret på Rigshospitalet

Den lungevolumenreducerende behandling har til hensigt at fjerne eller mindske dårlige dele af lungen og derved reducere presset på mellemgulvet. Dette kan gøres både kirurgisk eller bronkoskopisk, eksempelvis med anvendelse af envejsventiler.

Behandlingerne er primært symptomlindrende, men der er indikationer på, at de også kan være livsforlængende, blandt andet fordi patienterne efter behandlingen har bedre muligheder for at bevæge sig, hvilket kan have en gavnlig effekt på deres hjerte og kredsløb.

»Det er ikke en helbredende behandling, men den kan være med til at forbedre lungefunktionen. Vi har patienter, som allerede samme dag mærker, at de har lettere ved at trække vejret, mens det for andre tager flere måneder, før effekten slår igennem. De fleste oplever dog en markant forbedring af deres lungefunktion,« forklarer afdelingslæge Kathrine Bock fra Lungesygdomme på Aarhus Universitetshospital, hvor behandlingen udover Rigshospitalet og Odense Universitetshospital også tilbydes.

Ventil er skånsomt indgreb

Klinisk lektor og overlæge Michael Perch fra Afdeling for Hjertesygdomme, Hjertecentret på Rigshospitalet, er en af de læger, der har været med til at pionere brugen af ventiler til KOL-patienter med emfysem her i Danmark.

Lungevolumenreducerende operationer har været tilgængelige i Danmark siden 1990’erne, mens ventilbehandling først kom på banen i midten af 00’erne. Siden da er der kommet nye generationer af ventiler til, og patientudvælgelsen er udviklet betydeligt, så ventilerne fungerer bedre, og behandlingen gives til de rigtige patienter.

Michael Perch fortæller, at udvalgte KOL-patienter med emfysem, der er svært ramt af deres sygdom, kan blive tilbudt enten den ene eller anden behandling afhængig af deres individuelle situation og tilstand.

Ved en lungevolumenreducerende operation går kirurgen ind via et snit mellem ribbenene og fjerner det stykke af lungerne, hvor skaden er størst. Den anden mulighed er, at lægen via et bronkoskop indsætter en eller flere envejsventiler i bronkierne, hvilket mindsker volumen af lungelapperne. Når ventilen bliver sat i, kan der kun komme luft ud af lungelapperne, hvilket i løbet af timer til dage tømmer lappen for luft, så den behandlede lap fylder markant mindre end før.

»Det er klart det mest skånsomme indgreb at indsætte en ventil, og så er behandlingen reversibel i modsætning til en lungevolumenreducerende operation. Ventilen skal hverken sys eller limes fast, men bare sættes i spænd i bronkierne for at virke. Sidder den ikke ordentligt, eller har den ikke den ønskede effekt, kan den fjernes igen,« forklarer Michael Perch.

Syge, men ikke for syge

Kathrine Bock fortæller, at når KOL-patienter med emfysem skal evalueres med henblik på muligvis at blive behandlet med enten operation eller indsættelse af en ventil, foretager lægerne en række undersøgelser.

Patienterne skal være ‘syge nok’ af deres emfysemsygdom for at komme i betragtning til at få foretaget et af indgrebene, men de må ikke have det så skidt, at risikoen bliver for høj, hvis der opstår komplikationer i forbindelse med indgrebene.

»Så undersøger vi også lungefunktionen, da patienten skal være relevant hyperinflateret i lungerne. Det er vigtigt, at vi sandsynliggør, at patienterne vil have gavn af behandlingen,« siger Kathrine Bock.

Både ventilbehandling og regelret kirurgi kan være virkelig gode behandlinger, men der har nok tidligere været en del skepsis omkring dem

Kathrine Bock, afdelingslæge, Lungesygdomme på Aarhus Universitetshospital

Har patienterne et højt dagligt funktionsniveau, hvor de eksempelvis kan gå mere end 5-600 meter i løbet af seks minutter, er patienterne nok lidt for velfungerende til, at behandlingen vil give en stor effekt.

Kathrine Bock fortæller også, at patienterne først skal have forsøgt med andre tiltag for at forbedre deres tilstand. Rygestop, rehabilitering med træningsprogrammer og jævnlige besøg hos en fysioterapeut kan lindre mange symptomer på KOL og emfysem. Først når de muligheder er udtømt, kommer operation eller ventilbehandling i betragtning. Patienterne må heller ikke ryge for at komme i betragtning, og de skal som udgangspunkt kunne gå mere end 140 meter på en seks minutters gangtest.

»Det er det sidste led på behandlingstrappen og et tilbud til de patienter, hvor intet andet har virket,« siger Kathrine Bock.

Komorbiditet kan diskvalificere

Kristine Jensen uddyber, at lægerne også kigger på, om patienterne har andre årsager til åndenød, der kan påvirke udfaldet af indgrebet. Fejler patienten andet, der kan give anledning til åndenød, vil lungevolumenreducerende behandling formentlig ikke hjælpe patienten tilstrækkeligt. Komorbiditeterne kan i sådanne tilfælde også udgøre en risiko for komplikationer ved indgreb, og så bliver behandlingen heller ikke tilbudt.

Det kan dreje sig om hjertesvigt, anden lungesygdom eller svær fedme.

»Komorbiditetsbyrden må ikke være for stor. Effekten af en lungevolumenreduktion kommer, fordi vi reducerer presset på mellemgulvet, hvilket gør det lettere at trække vejret. Der er også patienter, som har KOL med emfysem, men hvor mellemgulvet fungerer fint, og de vil ikke have gavn af at få foretaget et indgreb. Hvis patienten har markant øget risiko for komplikationer under narkose, vil de heller ikke få tilbudt indgrebet,« siger Kristine Jensen.

Patienter skal være syge nok, men ikke så syge, at der er risiko for komplikationer, hvis de skal behandles ved operation eller med ventiler, fortæller afdelingslæge, Kathrine Bock.Foto: Aarhus Universitets­hospital

»Patienterne skal kunne klare indgrebet, når det går godt, men også når alt ikke går efter bogen. Kommer folk med komplikationer i forvejen, kan de blive rigtig dårlige, hvis der er problemer med behandlingen, og så har de ingen reserver, fordi de i forvejen har voldsomt reduceret lungefunktion.«

Ventil er ikke for alle

Når lægerne skal vælge mellem lungevolumenreducerende operation eller indsættelse af en ventil, vurderer de den enkelte patients lungefunktion.

At få indsat en ventil er klart det mest skånsomme af de to, men det er ikke en egnet behandling til alle patienter.

Når læger indsætter en ventil, afskærer de en hel lungelap fra luft, men det er ikke altid, at lungelapperne er helt tætte, og så kan luft stadig trænge ind i dem, selvom der er indsat en envejsventil. Derfor skal lægerne sikre sig, at indsættelse af ventil vil have en effekt, og det gør de ved at HRCT-scanne patienternes lunger. Lægerne kan også vælge at vurdere, om lapperne er tætte ved at lukke af for den lap, de har tænkt sig at behandle. Det gør de med en ballon, og derved kan de måle, om lappen er tæt, inden lappen lukkes med en ventil.

»Nogle gange finder vi først ud af, at der ikke er tæthed mellem lungelapperne, når vi har patienten i fuld narkose. Så må vi vække patienten igen og fortælle, at det alligevel ikke er muligt at indsætte en ventil i deres lunger, og at vi så må kigge mod en operation i stedet for,« siger Kristine Jensen.

Kan gavne over 2.000 danskere

På Rigshospitalet foretager kirurgerne 30 til 40 operationer om året og 15 til 20 ventilbehandlinger. På Aarhus Universitetshospital bliver omkring 40 KOL-patienter ventilbehandlet om året. På OUH er lægerne netop startet med et ventilbehandlingsprogram, som er kommet meget fint fra start.

Michael Perch fortæller, at hvis man sammenligner Danmark med andre lande, burde flere patienter kunne have gavn af disse behandlinger. Hvis overlægen skal komme med et konservativt bud, vil der være i omegnen af 2.000 patienter med KOL i Danmark, for hvem behandlingerne muligvis kan være livsændrende.

Ser man bort fra den igangværende pandemi, der har givet behandlingskøer på alle landets lungeafdelinger, er der heller ingen ventetid på ventilbehandlinger og kun meget kort ventetid på lungereducerende operationer.

»Det er i hvert fald flere, end vi i øjeblikket behandler, og der kommer også mere og mere fokus på behandlingsmuligheden hos ­Lunge­foreningen, der er patientforeningen for personer med KOL,« siger Kristine Jensen.

Kapacitet til at behandle mange

Kathrine Bock fortæller, at de på Aarhus Universitetshospital kan mærke øget interesse, når der har været skriverier i medierne omkring behandlingsmulighederne.

På Rigshospitalet var der på et tidspunkt så stor interesse for de lungereducerende behandlinger, at lægerne ikke kunne følge med. Der var det dog ikke selve behandlingerne, der skabte en flaskehals, men forundersøgelserne.

En stor del af forundersøgelserne er derfor lagt ud til lokale lungemedicinske afdelinger, der på forhånd kan afvise patienter, hvis de for eksempel har KOL med kronisk bronkitis, utilstrækkeligt emfysem eller betydende komorbiditeter, der gør dem ikke-egnede til lungevolumenreducerende behandling.

»Vi skal have folk henvist, før vi kan se, om de er kandidater. Lige nu er vi trods COVID-19 relativt godt med, og tidligere meget lange ventetider på vurdering er reduceret, fordi meget af udredningen er flyttet ud til patientens lokale lungemedicinske afdelinger,« siger Kristine Jensen og fortsætter:

»Både ventilbehandling og regelret kirurgi kan være virkelig gode behandlinger, men der har nok tidligere været en del skepsis omkring dem, nok mest fordi folk havde hørt om de store lungeoperationer i 1990’erne. Sådan er det dog ikke i dag, hvor indgrebene er forholdsvis små, men med mulighed for store resultater.«

På Aarhus Universitetshospital har de for nylig igangsat et ph.d.-projekt i samarbejde med de andre lungeafdelinger i landet, hvor lægerne blandt andet skal undersøge, hvordan det går patienter efter et lungevolumenreducerende indgreb. I forskningsarbejdet skal lægerne også afklare, hvorfor effekten for nogle patienter aftager over tid.

Skriv kommentar