Inden for de seneste 30 år har avancerede terapier som genterapier, celleterapier og vævsterapier været på en lang rejse med mange op- og nedture.
I Danmark er vi langt fremme på en række områder indenfor de avancerede medicinske behandlinger, og på en del af dem har vores forskere og klinikere været med til at lægge grundstenene forskningsmæssigt
Jannick Brennum, centerdirektør for Neurocentret, Rigshospitalet
Terapiformerne er blevet hyldet som revolutionerede og skældt ud for at være for dyre. Der har været mange skuffelser over, at det har taget så lang tid at få dem udviklet, og der har været store gennembrud, som har betydet, at vi i dag kan behandle sygdomme, vi ikke førhen kunne gøre noget ved.
De seneste 30 år har betydet, at vi i dag står et sted, hvor en håndfuld avancerede terapier er tilgængelige for patienter, og hvor mange flere er på vej.
Betydning kan ikke overdrives
Betydningen for patienter og for strukturen i sundhedsvæsnet kan ikke overdrives, for der er i disse år et stort behov for at finde ud af, hvordan de avancerede terapier skal implementeres i sundhedssystemet, og ikke mindst hvem der skal betale for de ofte dyre behandlinger.
Ifølge Jannick Brennum, vicedirektør på Rigshospitalet og centerdirektør for Neurocentret, er vi i Danmark godt rustet til at tage imod de nye behandlinger, der kan komme til at betyde alverden for patienter med forskellige sygdomme.
»I Danmark er vi langt fremme på en række områder indenfor de avancerede medicinske behandlinger, og på en del af dem har vores forskere og klinikere været med til at lægge grundstenene forskningsmæssigt, både til udvikling af behandling, men også tilvejebringelse af det helt nødvendige evidensgrundlag for effekt. Avancerede medicinske behandlinger er dog i forhold til almindelige lægemidler langt mere omstændelige at implementere med involvering af mange ressourcer på tværs af det danske sundhedsvæsen. Vi skal derfor dels se på de direkte omkostninger til indkøb af avancerede medicinske behandlinger, men også på de samlede omkostninger i sundhedsvæsnet, så vi sikrer, at vi bruger ressourcerne bedst muligt og skaber mest mulig sundhed for pengene,« siger Jannick Brennum.
Centerdirektøren er en af flere oplægsholdere på Dagens Medicins konference om netop avancerede medicinske behandlinger, der afholdes 17. januar i København.
Genterapier udbedrer sygdomme
Man kan i store træk opdele de nuværende avancerede medicinske behandlinger i tre ben: genterapier, celleterapier og vævsterapier.
Genterapier rettet mod blodstamceller har været en motor for hele feltet siden de første kliniske forsøg i 1990’erne
Jacob Giehm Mikkelsen, professor, Institut for Biomedicin ved Aarhus Universitet
Genterapier omhandler for eksempel allerede godkendte behandlinger til børn med spinal muskelatrofi og personer med blødersygdommen hæmofili A.
Ved behandlingerne benytter man typisk en virus til inde i patienterne at introducere nye gener i celler, så de kan udtrykke et manglende protein.
Problemet i udviklingen af denne type behandlinger har været at kontrollere immunforsvarets modreaktion mod virus, hvilket førhen har skabt situationer, hvor immunforsvaret har nedtrykt det gen, som man gerne har villet udtrykke.
Dette problem har forskere dog lært at kontrollere, hvilket har ledt til store gennembrud med flere på vej.
Det fortæller en anden af oplægsholderne på konferencen, professor Jacob Giehm Mikkelsen fra Institut for Biomedicin ved Aarhus Universitet og medlem af Det Etiske Råd.
»Klassisk genterapi er kommet langt, og der er kommet flere behandlinger på markedet, ligesom der er flere under udvikling og i kliniske forsøg. Blandt andet forventer vi, at der snart vil blive godkendt behandlinger til patienter med hæmofili B, seglcelleanæmi og andre sjældne sygdomme. Udviklingen af nye værktøjer til genredigering, herunder for eksempel CRISPR, har også gjort, at vi i dag kigger mod at reparere gener direkte i arvemassen fremfor at indsætte nye gener i celler i kroppen. Det har bragt større investeringsvillighed ind i sektoren, og vi arbejder også selv med at udvikle behandlinger, hvor vi redigerer i genfejl, som kommer til udtryk som immundefekter,« siger han.
CAR-T har revolutioneret behandlingen af kræft
Når det drejer sig om celleterapierne, taler vi om en terapiform, hvor man typisk udtager celler fra en patient, modificerer dem, og indsætter dem igen.
Det helt klassiske eksempel er CAR-T-celleterapi, hvor man udtager immunforsvarets T-celler fra en patient med kræft, lærer cellerne at genkende kræftceller og sprøjter dem ind i patienten igen.
CAR-T-celleterapi har vist sig at kunne kurere ellers dødeligt syge kræftpatienter med en lang række kræftformer, herunder især leukæmier og lymfomer, og en håndfuld af denne type behandlinger er godkendt i dag, ligesom der er flere på vej.
Vævsterapier er ikke lige så langt fremme som de to andre behandlingsformer inden for de avancerede terapier.
»Genterapier rettet mod blodstamceller har været en motor for hele feltet siden de første kliniske forsøg i 1990’erne og har vist sig effektiv til behandling af for eksempel immundefekter. Men begrænsningen ved disse ex vivo genterapier er, at de i dag skal individualiseres, og at stamceller skal dyrkes i kultur, hvilket gør dem meget dyre at behandle med. Og så har der også været udfordringer i forhold til sikkerheden, hvor nogle af de tidlige forsøg med genterapi ledte til udvikling af cancer, fordi man ved at introducere et nyt gen i stamcellernes arvemasse påvirkede andre gener,« forklarer Jacob Giehm Mikkelsen og fortsætter:
»De problemer er dog for en stor dels vedkommende løst i dag, efter at man er begyndt at benytte HIV-virus til at introducere genetiske ændringer i stamceller. Ja, det er vildt at forestille sig, at man i dag behandler genetiske sygdomme med teknologier, der bygger på HIV-virus, men HIV-virus er ikke i samme grad lige så slem til at påvirke andre gener som den type virus, man brugte tidligere,« siger han.
Behandlingseffekten kan være usikker i mange år
Ifølge Jannick Brennum er en udfordring ved forskning i avancerede terapier, at det ofte drejer sig om små patientgrupper, hvorfor det kan være vanskeligt at skabe evidens for effekt.
Derfor kræver arbejdet med udvikling af avancerede terapier ofte internationale samarbejder og samarbejder mellem private virksomheder og offentlige sektorer.
Et andet selvstændigt problem med mange avancerede terapier er, at der ofte kan gå mange år, før man overhovedet kan se, om behandlingen har den ønskede effekt eller ej. Det gælder for eksempel for behandling af spinal muskeldystrofi, hvor det ikke handler om at kurere en sygdom, men at forhindre den i at opstå.
Mange forsøg med avancerede terapier er derfor kun foretaget på ganske få patienter og uden brug af andet end historiske kontroller til at sammenligne effekten.
»En af udfordringerne er derfor, hvordan vi vælger, hvilke behandlinger vi tror skaber værdi, der modsvarer omkostninger og ikke medfører problemer for patienterne, når vi ikke har solid evidens og langtidsopfølgning. Jeg er overbevist om, at vi skal finde svaret på disse udfordringer via internationalt samarbejde omkring tilvejebringelse af evidens, men også internationalt samarbejde omkring vurdering af disse behandlingers effekt i forhold til omkostningsniveau. Der er EU-initiativer på dette område, som jeg hilser velkomne,« siger Jannick Brennum.
Det handler om penge
Man kommer heller ikke uden om at snakke om økonomi, når man taler om avancerede terapier, da et af de helt store knastpunkter netop er omkostningen pr. patient i kroner og øre.
Ifølge Jannick Brennum er problemet ikke alene det beløb, som udviklerne af de avancerede terapier skal have for deres produkt, men også udgifterne til personale og ofte lange indlæggelser.
Verden er nu engang sådan, at det offentlige sundhedsvæsen ikke har et pengetræ i baghaven.
Derfor ser Jannick Brennum muligheder i offentlig produktion af visse avancerede terapier for at få omkostningsniveauet ned.
Vi er nødt til at være realistiske i det her. Det er ikke sikkert, at en behandling til flere millioner kroner rent faktisk kurerer en patient, og hvad gør vi så?
Jacob Giehm Mikkelsen, professor, Institut for Biomedicin ved Aarhus Universitet
»Jeg er overbevist om, at det vil være muligt at strømline de regulatoriske processer i Danmark, så vores forskere og klinikere bliver vejledt bedre igennem en proces designet til at hjælpe dem med implementering og udvikling af avancerede medicinske behandlinger, så de kan fokusere på forskning og behandling. Endelig er Danmark et lille land, hvilket naturligt kan påvirke lægemiddelvirksomhedernes markedsprioritering – vi er ikke altid øverst på deres prioriteringsliste. Det er derfor vigtigt, at vi fortsat fremadrettet er forskningsaktive og et attraktivt land for gennemførelse af kliniske studier med avancerede medicinske behandlinger,« siger han.
Et spørgsmål om prioriteringer
Ifølge Jacob Giehm Mikkelsen kommer en stor del af debatten fremadrettet til at handle om, hvordan vi prioriterer de samlede sundhedsudgifter, og hvad vi får for pengene.
Er det i den sammenhæng det etisk mest korrekte at behandle den enkelte patient med en behandling til flere millioner kroner, eller er det etisk mest forsvarligt at droppe behandlingen af den enkelte patient med den sjældne sygdom og i stedet benytte ressourcerne på en større gruppe patienter?
I den sammenhæng er der behov for flere videnskabelige undersøgelser til at kortlægge, hvad behandlingen betyder for økonomien på den lange bane.
For eksempel kan man sagtens forestille sig et scenarie, hvor en behandling virker meget dyr lige nu og her, men at det udligner sig over årene, hvis en patient ikke skal følges så tæt i sundhedssystemet efterfølgende, eller endda kan bidrage til samfundsøkonomien ved at være tilknyttet arbejdsmarkedet.
»Vi er nødt til at være realistiske i det her. Det er ikke sikkert, at en behandling til flere millioner kroner rent faktisk kurerer en patient, og hvad gør vi så? Det er heller ikke sikkert, at den varer ved. Det skal også med i den økonomiske betragtning, og måske er vi nødt til at udvikle modeller, hvor vi i sundhedsvæsnet kun betaler for en behandling, hvis den virker på patienten. Det gør man blandt andet i Sverige. Men hvis det samtidig betyder, at industrien trækker sig fra udviklingen af behandlingerne, går det ikke. Vi står over for en række store beslutninger, som kommer til at få betydning for, hvordan vi kommer til at bruge avancerede terapier i fremtiden,« siger Jacob Giehm Mikkelsen.
Behov for genterapier i fremtiden
Kigger vi ind i fremtiden, ser Jacob Giehm Mikkelsen dog stadig et stort potentiale for, at avancerede terapier bliver mere udbredt, og at mange af dem med tiden relativt nemt kan skræddersys til den enkelte patient uden de dertil hørende enorme omkostninger.
Han fortæller, at på verdensplan lider 300 mio. mennesker af en sjælden sygdom. Man kender i dag cirka 7.000 sjældne sygdomme, og for mange af disse findes der ikke en godkendt behandling.
De fleste af sygdommene er til gengæld af en karakter, hvor det i teorien vil være muligt at udbedre dem ved at rette op på ét enkelt gen.
»Det vil formentlig betyde, at når erfaringsgrundlaget vokser, vil vi se endnu flere behandlinger for forskellige grupper af patienter, der tager udgangspunkt i det samme ‘trick’, altså de samme værktøjer, men hvor man leverer det gen, som er relevant for den enkelte patient. På sigt må vi regne med, at det vil få udgifterne til den enkelte behandling ned,« forklarer han.
