Peter Damm og Elisabeth Mathiesen
Foto: Joachim Rode

Blodtryksmedicin kan forebygge svanger­skabsforgiftning hos diabetikere En del tilfælde med svangerskabsforgiftning hos gravide diabetikere kan afværges ved at sætte kvinderne i blodtrykssænkende behandling tidligt i graviditeten. Sådan lyder det fra to professorer på Rigshospitalet, som har opnået særdeles gode resultater med denne strategi. 

Gravide med diabetes, som har forhøjet blodtryk, er i høj risiko for at udvikle svangerskabsforgiftning og føde alt for tidligt. Derfor skal de allerede fra begyndelsen af graviditeten sættes i omhyggelig blodtryksbehandling.

Sådan lyder det fra Peter Damm og Elisabeth Mathiesen, der som kliniske professorer ved Rigshospitalet i henholdsvis obstetrik og endokrinologi i to årtier har arbejdet tæt sammen om at finde måder at nedbringe hyppigheden af svangerskabsforgiftning hos gravide med diabetes.

»Blodtrykket skal for denne specifikke gruppe af gravide ikke kun sænkes til den øvre grænse, man normalt sætter for forhøjet blodtryk på 140 i systolisk tryk over 90 i diastolisk tryk. Blodtrykket skal behandles helt ned til 135 over 85 for at kunne forebygge, at kvinderne senere i graviditeten udvikler svangerskabsforgiftning,« siger Peter Damm, der fortæller, at han og hans kollega lokalt har opnået særdeles gode resultater med strategien.

Analyser af de data, som de to professorer løbende indsamler, tyder på, at det at sænke blodtrykket så drastisk hverken går ud over fostrene eller deres mødre – tværtimod får det efter alt at dømme graviditeterne til at forløbe mere ukompliceret, så færre får svangerskabsforgiftning eller føder for tidligt.

Blandt obstetrikere møder den dog modstand og skepsis, fordi den strider imod den gængse forsigtige måde at tackle et forhøjet blodtryk på hos gravide.

»Den seneste nye amerikanske diabetesforenings guideline er yderst konservativ. Blodtrykket hos gravide kvinder med diabetes skal være vildt højt, før man ifølge de guidelines må behandle det, fordi der på nuværende tidspunkt ikke er tilstrækkelig evidens for, at det er godt at behandle blodtrykket omhyggeligt hos gravide kvinder med diabetes. Her er vi pionerer, da vi har fjernet os mere og mere fra den klassiske tilgang,« siger Elisabeth Mathiesen.

Obstetrikere – træd varsomt 

At den amerikanske diabetesforening ikke vil anbefale aggressiv blodtrykssænkning hos gravide diabetikere, skyldes, at der endnu ikke er gennemført store randomiserede studier, der kan bekræfte, at en sådan strategi virkelig batter. Den er derfor indtil videre mest lydhør over for obstetrikerne, der tøver med at ordinere blodtryksmedicin til gravide diabetikere af frygt for, at det vil udløse en skade på fosteret.

Bekymringen bygger på studier hos gravide uden diabetes, men med forhøjet blodtryk. Studierne tyder på, at man ved at presse blodtrykket for langt ned hos moderen også sænker trykket til moderkagen i en  en grad, at barnet ikke får tilført tilstrækkelig ilt og næring.

Traditionelt opfatter obstetrikere kvindens høje blodtryk som en reaktion på, at moderkagen er for lille eller af andre grunde fungerer dårligt. Kroppen øger efter deres opfattelse blodtrykket i et forsøg på at få mere blod til at strømme ud i moderkagen, så den får tilført mere ilt og flere næringsstoffer og dermed kommer til at fungere bedre. Sænker lægen blodtrykket med medicin, er der derfor ultimativt risiko for, at fosteret udvikler iltmangel.

De to professorer fra Rigshospitalet tror dog ikke på, at en dårligt fungerende moderkage er det, der typisk udløser det høje blodtryk hos gravide med diabetes. Deres hypotese er, at kvindernes blodtryk snarere er udløst af, at kroppens blodkar hos diabetikere er syge og ikke kan tilpasse sig graviditeten optimalt.

»Vi tror, at blodtrykssænkningen virker, fordi diabetikere typisk udvikler en anden form for svangerskabsforgiftning, som formentlig skyldes sygdom i deres blodkar frem for i moderkagen. Set fra vores stol er det derfor ikke farligt at sænke blodtrykket for lige netop denne gruppe af kvinder,« siger Peter Damm. Han bakkes op af sin kollega.

»Vi har efterhånden så meget evidens for, at det formentlig er klogt at sænke netop disse kvinders blodtryk,« siger Elisabeth Mathiesen. Hun peger bl.a. på, at omkring 20 pct. af de gravide kvinder med type 1-diabetes, der før i tiden var tilknyttet afdelingen, udviklede svangerskabsforgiftning. I dag er hyppigheden halveret – et resultat, som kun i nogen grad skyldes bedre kontrol af blodsukkeret.

»Størstedelen af forbedringen skyldes formentlig, at kontrollen af blodtrykket er blevet bedre, efter at vi er begyndt at opfatte blodtrykket som en ny indikator for, om kvinderne på sigt udvikler svangerskabsforgiftning,« siger hun og uddyber, at det dog på ingen måde betyder, at de to professorer har fejet obstetrikernes bekymring af banen. Tværtimod prøver de på at imødekomme den, ved at et igangværende ph.d.-studie ved læge Marianne Vestgaard undersøger, om børnene bliver for små af blodtryksbehandlingen, ved løbende scanninger af fostrene fra uge 28.

Foreløbige resultater tyder ikke på, at der er noget problem. Forskerne ved dog godt, at deres hidtidige erfaringer ikke er nok til endegyldigt at blåstemple deres hypotese og strategi. Deres håb er, at de på sigt kan iværksætte et større internationalt klinisk kontrolleret forsøg, der med flere data og større gennemslagskraft kan underbygge strategien.

Små skridt 

Strategien har ikke kun langt igen, før den er endeligt verificeret. Den har også været længe undervejs.

Elisabeth Mathiesen fik ideen til den, da hun i sine unge dage fokuserede på at forebygge følgesygdomme hos alle diabetikere med fokus på personer med type I-diabetes.

Dengang blev hun involveret i et stort forskningsprojekt, hvor hun først undersøgte, hvem det er, der bliver ramt af diabetisk nyresygdom. Det viste sig at være diabetikere med let øget albuminudskillelse, hvor blodtrykket generelt var inden for det normale område.

På den baggrund gennemførte hun i samarbejde med kollegaen professor Hans-Henrik Parving et stort randomiseret forsøg, hvor hun forsøgte at forebygge udviklingen af diabetisk nyresygdom ved at give blodtryksbehandling til disse patienter med forstadier til diabetisk nyresygdom. Det gik op for hende, at hun kunne forebygge udviklingen af nyresygdom ved at give patienterne blodtryksbehandling.

»Jeg så en fantastisk effekt af vores blodtrykssænkende behandling hos denne gruppe af diabetikere, og det står nu i alle guidelines til behandling af diabetikeres blodtryk, at man skal give lige præcis den gruppe blodtryksbehandling, og at man skal være omhyggelig med at give den,« siger Elisabeth Mathiesen.

Kort efter blev hun ansat på Rigshospitalet, hvor hun fik det overordnede ansvar for diabetesbehandling af de gravide diabetikere.

»Da jeg mødte kvinder, der på grund af svangerskabsforgiftning fødte for tidligt i uge 28 med svære blodtryksproblemer, tænkte jeg straks, at det måtte kunne gøres bedre. Og da det jo er sådan, at diabetisk nyresygdom utroligt meget ligner svangerskabsforgiftning, var det naturligt for mig at koble de tilstande sammen,« siger hun.

Det stemte godt overens med, at man på det tidspunkt i det hele taget var begyndt at behandle forhøjet blodtryk hos diabetespatienter med og uden forstadier til diabetisk nyresygdom mere aggressivt.

Elisabeth Mathiesen bankede på døren til Peter Damms kontor med håb om, at han ville være med til at undersøge, om det at sænke blodtrykket hos gravide kvinder med diabetisk nyresygdom – eller forstadier til det – kunne nedbringe risikoen for svangerskabsforgiftning.

»Jeg sagde først nej til hendes forslag. Men så gik jeg modstræbende med til at prøve det i en forsigtig skala for at se, hvad der så skete. På den måde har vi sammen flyttet os i små skridt,« siger Peter Damm.

I første omgang koncentrerede de to professorer og deres medarbejdere sig om sænke blodtrykket til 140 over 90 for de kvinder, hvor de så de voldsomste komplikationer til, at blodtrykket var højt, nemlig hos de kvinder, der allerede havde udviklet diabetisk nyresygdom eller havde forstadier til det i form af let forhøjet albuminudskillelse. Det reducerede ganske rigtigt antallet af komplikationer, men ikke nok.

Det fik dem til at tage et skridt mere og forsøge sig med at sænke det til 135 over 85, hvilket førte til en klar forbedring – et resultat, som professorerne siden publicerede.

»Det næste spørgsmål, vi stillede os selv, var, om også gravide med diabetes uden forstadier til diabetisk nyresygdom kunne få glæde af at få sænket deres blodtryk. Og her viser bl.a. et større kohortestudie, at alle kvinder med diabetes, hvor blodtrykket er forhøjet eller ligger i den høje ende af normalspektret, også har en forhøjet risiko for at udvikle svangerskabsforgiftning,« siger professor Peter Damm.

»I min verden giver det derfor rigtig god mening, at det er blodtrykkets højde, der bestemmer, hvor sårbar den gravide er for at udvikle svangerskabsforgiftning. Det bekræfter os i, at det afgørende er at holde blodtrykket nede. Så derfor har vi gennem det seneste årti omhyggeligt givet blodtrykssænkende medicin til kvinder med diabetes,« siger professor Elisabeth Mathiesen.

Det handler om fortolkning

De to professorer er for længst overbeviste om, at det at reducere blodtrykket hos gravide diabetikere er en rigtig god strategi. Og efter lidt opstartsproblemer har afdelingens stab også taget strategien til sig.

»Det har taget lidt tid at få strategien ind under huden på hele personalegruppen, måske fordi vi som initiativtagere ikke altid har fået informeret personalet godt nok om, at her er en diabetespatient, der skal behandles anderledes end de andre,« siger Peter Damm.

Det har været episoder, hvor sygeplejersker og læger har forsøgt at stoppe blodtryksbehandlingen, fordi den gravides blodtryk var normalt under behandlingen.

»Så har vi måttet forklare, at vi bevidst forsøgte at behandle blodtrykket for at holde det normalt. Konfliktfyldt har det ikke været – folk har bare mere været uforstående og spurgt, hvad det nu var for noget. De troede, at der måtte være tale om en fejl,« siger Peter Damm.

Han oplever dog, at selv skeptikerne i afdelingen generelt har været meget positive, når de endelig har set de opnåede data. Den næste store udfordring bliver at få den øvrige lægeverden til at åbne øjnene for strategien og dens muligheder.

»Det er uendeligt lidt af det, vi laver i obstetrikken, der er blevet bevist og dokumenteret i store randomiserede undersøgelser. Så vi er vant til at tolke på den bedste viden, vi har, og så arbejde ud fra dette,« siger Peter Damm og fortsætter:

»De fleste af dem, der arbejder her i afdelingen, tror jo nu på, at det batter at sænke blodtrykket for gravide diabetikere. Nu gælder det om at bringe vores viden og resultater ud til alle andre, så de får mulighed for at bruge dem.«

Skriv kommentar