Lousy, luksus og catch 22 i den basale del af sundhedsvæsenet Der skal være lige muligheder og lige resultater over alt i sundhedsvæsenet. Men det forudsætter, at kommunerne bliver bedre til at udvikle, evaluere og forske.

Glædeligvis arbejdes der i kommunerne målrettet med udvikling af de nye sundhedsopgaver. Der er også en stigende bevidsthed om, at vi skal bruge udviklingen til at skaffe ny viden om såkaldt ’best practice’, som kan deles med andre og øge vor samlede viden om måden at gøre tingene bedst muligt på.

Den kommunale frihed betinger, at kommunerne selv må udvikle indsatsen. Men kommuner er – ligesom det i øvrigt bør gælde for almen praksis – kun delvist frie fugle, som bare selv kan vælge arbejdsform. Der skal være national lighed i muligheden for at få et tilbud om de mest essentielle indsatser i sundhedsvæsnet. Og der skal også være national enighed om, hvilket resultat, man generelt bør kunne stilles i udsigt.

Kun ved på populationsniveau at have lighed i mulighed og lighed i resultat kan vi bekæmpe social og geografisk ulighed i sundhed. Hvad, der sker inde i ’den sorte boks’ mellem tilbud og mulighed på den ene side og resultat på den anden side, er derimod undergivet mange frihedsrettigheder. Sådan er det i kommuner, og sådan er det i almen praksis.

Praksis vedkender sig i stigende omfang, at sådan bør det være, og PLO’s formand har for nylig i et interview givet udtryk for, at foreningen har et ansvar for, at alle leverer det, han i sine aftale med den offentlige sygesikring, har lovet. Ros for det og al mulig støtte til PLO’s ledelse til at opfylde dette krav.

KL har som organisation også vedkendt sig dette krav om lighed i mulighed og resultat, og med de optimistiske briller ser vi vel også, at kommuner gør sig klart, at de ikke er helt frie fugle, og at de kun har friheden til at tilrettelægge indsatsen inde i ’black box’. Fornuftigvis udføres der da også en række initiativer og forsøg, der skal udvikle og forbedre indsatsen.

Men der er problemer i boksen. Særligt er der to store faldgruber, som – hvis de kombineres – skaber en catch 22-situation.

Det første er en klassisk tendens i offentlig ledelse, som hedder: ’Vi har et problem, nu flytter vi det, så forsvinder det nok’. Man laver lidt ukritisk omstrukturering eller en ny afdeling, og så er den sag klaret. Det koster, det giver uro, men ikke sjældent giver det også den klassiske positive Hawthorne-effekt.

Denne ’opmærksomhedseffekt’ blev tidligt beskrevet af arbejdspsykologer. Vi skaber opmærksomhed og gejst om en sag, og for en tid er alting bedre, hvorefter indsatsen og personalet falder tilbage til sædvanlig standard, – i værste fald uden at omkostninger falder tilbage til udgangsniveauet, men inden da har alle lovprist det nye, og det er groet fast som ’noget nødvendigt og rigtigt’.

Ofte kan man have lyst til at sige til ledere: ’Gå nu forrest, skab gejst, sammenhold og arbejdsglæde, der hvor du er, og med den organisation, økonomi og personalegruppe du har’.

Den næste faldgrube ser jeg flere og flere eksempler på: Man har en udpint organisation, som ikke performer optimalt, så laver man et kontrolleret forsøg, hvor man i interventionen tilfører gejst, personale, økonomi, ledelseskraft og energi, hvorefter man sammenligner ’sædvanlig lousy indsats’ mod ’ny luksusindsats’ og kalder det forskning, når man viser, at ’luksus er bedre end lousy’. Et eksempel er mange af tidens forsøg med udgående teams fra sygehus til kommuner.

Hjemmesygeplejen og almen praksis er arbejdsmæssigt presset, men ret billig. Man laver så et lodtrækningsforsøg, hvor man sammenligner ’sædvanlig indsats’ mod ’ny indsats’ og ser, at det nye er godt. Men forsøget er falsk. Et hjemmebesøg af almen praksis koster ca. 400 kr., og et besøg af den traditionelle hjemmesygepleje er nok på cirka samme omkostningsniveau. Et besøg af et udgående team koster ca. 2000 kr. Det korrekte forsøg var at tilføre ’usual care’ de fem dobbelte resurser svarende til ’ny indsats’ og derpå over en periode sammenligne.

Den måde, vi nu laver udviklingsarbejde på, risikerer på sigt at udpine alle de basale funktioner i kommuner og i almen praksis. For mantraet er alt for ofte at kombinere de to beskrevne faldgruber: ’Vi har et problem i daglig indsats. Nu flytter vi den til noget nyere og ganske vist dyrere, men vi kan jo vise, at det er bedre, så de omkostninger må vi sluge’.

Men nu opstår næste alvorlige problem, for alle de ’gode’ ledere møder nu finansministeriet, som siger, at vort sundhedsvæsen jo ikke samlet set får flere penge i de kommende år. I denne kombination af såkaldt forsøgs- og udviklingsarbejde og nulsumslogik fanges hele sundhedsvæsenet i disse år let en catch 22. Vi kan vise, at det nye dyrere og specielle er godt. Det gamle er dårligt. Nulsumslogikken gør, at der aldrig bliver penge til at udvikle det gamle eller til korrekt udførte forsøg. Dermed stagnerer det, vi ofte kalder den basale indsats, i kommuner og i almen praksis. Den onde cirkel kører.

Sådan går det, når man laver sammenlignende forskning, hvor man sammenligner lousy med luksus. Sådan går det, hvis ikke vor politiske ledelse – ikke mindst i regionerne – kan gennemskue dilemmaet og den ’falske forskning’ og evaluering!

Dette problem kan kun løses ved, at der udvises politisk ledelseskraft og ved at stille kritiske spørgsmål til nogle af de undersøgelser, som hverken kan kaldes god forskning eller valid evaluering. En del af denne type forskning er faktisk ’lousy’ eller – på godt dansk – elendig.

Skriv kommentar