CHICAGO (Dagens Medicin) – Det gavner ikke responsraten eller overlevelsen at tillægge stråleterapi til behandlingen med nivolumab (Opdivo) hos patienter med fjernmetastaser fra planocellulær hoved-halskræft (HNSCC). Det er konklusionen på et fase 2-studie, der har randomiseret 53 HNSCC-patienter med fjernmetastaser til nivolumab alene eller nivolumab kombineret med stereotaktisk stråleterapi (SBRT) mod én enkelt af flere fjernmetastaser. Forventningen var ellers, at kombinationen ville øge responsraten, siger Lena Specht, professor på Rigshospitalets onkologiske afdeling. Hun så præsentationen af studiet fredag på ASCO.
»Hypotesen lød, at stråler mod en enkelt metastase ville øge antigenisiteten af tumoren og dermed øge effekten af PDL-1 blokade på responsraten i alle metastaserne. Det var ikke tilfældet. Om noget så det ud til, at patienterne i den eksperimentelle arm klarede sig dårligere end dem i standard-armen. Det kan dog være en tilfældighed, da resultaterne ikke var signifikante,« siger Lena Specht.
De inkluderede patienter havde mindst to målbare tumorer, hvoraf kun én blev bestrålet. I f.eks. melanom er der eksempler på, at bestråling af én tumor fremmer immunresponset i de tumorer, der ligger uden for strålefeltet, den såkaldte ‘abscopal effect’. Forventningen i det aktuelle undersøgelse var, at abscopal-effekten ville øge responsraten fra 15 pct. til 45 pct.
Meget høj stråledosis
Patienterne blev behandlet med nivolumab med to ugers interval. I den eksperimentelle arm fik patienterne en høj dosis SBRT (9 Gy x 3) i mellem første og anden dosis nivolumab. Studiets primære endepunkt var responsrate, mens de sekundære endepunkter var samlet overlevelse, progressionsfri overlevelse og responsvarighed. 26,9 pct. af patienterne i standard-armen fik respons på behandlingen, mens det gjaldt 22,2 pct. i den eksperimentelle arm.
»Den stråledosis, der er valgt i studiet, er høj. Vi ved ikke, hvilken stråledosis, der er den bedste til at fremkalde øget antigenicitet. Tidligere studier har vist, at stråling kan føre til en øget PDL-1-ekspression i tumor, hvilket jo modvirker effekten af immunterapien. Måske ville det ikke ske ved lavere stråledosis, og det kan måske forklare, hvorfor vi ikke ser en øget responsrate i den eksperimentelle arm,« siger Lena Specht.
Tumorbiologisk har planocellulær hoved-halskræft og ikke-småcellet lungekræft mange ligheder. Ved ikke-småcellet lungekræft er der lovende resultater med dette behandlingsprincip, og det aktuelle studies design er til dels ekstrapoleret fra disse data.
Et håb om flere studier
Selvom resultaterne af dette første randomiserede studie af SBRT i kombination med nivolumab til HNSCC med fjernmetastaser faldt negativt ud, håber Lena Specht ikke, at det vil lukke døren for fremtidige studier. Der kan være mange årsager til, at studiet ikke viste effekt, lyder det.
»Vi ved ikke nok om, hvad der foregår på molekylært plan – måske kan kombinationen af SBRT og nivolumab vise sig effektfuld, hvis den administreres anderledes, f.eks. ved at give stråler før immunterapi og/eller at give en lavere stråledosis, måske i en anden fraktionering. Det er alt for tidligt at give op,« siger Lena Specht.
Hun vurderer, at studiet lægger op til, at der foretages flere basale dyrestudier for at indhente viden om de forskellige faktorers – og variationen af disses – betydning for behandlingseffekten.
Link til abstract: https://meetinglibrary.asco.org/record/160233/abstract
