Opfordring til sundhedsvæsenet: Vær kritisk i forhold til, hvordan I anvender iltbehandling
Bodil Steen Rasmussen har som overlæge på intensivafdelingen på Aalborg Universitetshospital haft travlt med at forberede de kommende COVID-19-patienter, og fik den første respiratorpatient med COVID-19 i denne uge.Foto: Lars Horn

Opfordring til sundhedsvæsenet: Vær kritisk i forhold til, hvordan I anvender iltbehandling For rundhåndet iltbehandling af kritisk syge patienter som COVID-19-patienter, risikerer at gøre mere skade end gavn og kan i værste fald øge dødeligheden, advarer intensivlæger, der opfordrer læger og sygeplejersker til at følge Sundhedsstyrelsens retningslinjer.

Et stigende antal patienter med svære symptomer på COVID-19-smitte indlægges i disse dage på danske hospitaler. Det øger behovet for at gøre læger og sygeplejersker på især hospitalernes almindelige sengeafdelinger og i det præhospitale beredskab opmærksom på, at iltbehandling til akut syge patienter skal gives med stor forsigtighed.

Ellers er der overhængende risiko for unødige bivirkninger, skade på lungevævet og muligvis også en højere dødelighed, mener to af de intensivlæger, der står bag Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for iltbehandling af akut syge patienter.

Christian S. Meyhoff, forskningsansvarlig overlæge og klinisk forskningslektor på anæstesiafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, påpeger, at indsatsen for at ramme den rette iltmætning i blodet hos svært syge patienter ikke er et stort problem på landets intensivafdelinger, hvor læger og sygeplejersker er opdateret på den nyeste viden om optimal iltbehandling, men snarere i den øvrige del af hospitalsvæsenet og i det præhospitale beredskab.

Vi skal sørge for, at COVID-19-patienter ikke får en for liberal iltbehandling, som i værste fald kan forværre deres tilstand og risikerer at øge dødeligheden

Christian S. Meyhoff, forskningsansvarlig overlæge og klinisk forskningslektor på anæstesiafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

»Når patienterne først er kommet på intensiv, er deres tilstand så kritisk, at vi kun kan give iltbehandlingen restriktivt og tilstræbe en iltmætning på 88-92 pct. Men problemet i den aktuelle situation med en hurtig stigning i antallet af COVID-19-patienter, der har så svære symptomer, at de har behov for hospitalsindlæggelse, er, at hovedparten af patienterne ikke vil blive indlagt på intensivafdelinger, men på almindelige sengeafdelinger. Her vil de blive behandlet af læger og sygeplejersker, der måske ikke er opdateret med den nyeste viden om anbefalinger for iltbehandling. Derfor er vores budskab, at vi skal sørge for, at COVID-19-patienter og andre kritisk syge patienter ikke får en for liberal iltbehandling, som i værste fald kan forværre deres tilstand og risikerer at øge dødeligheden i denne patientgruppe,« siger Christian S. Meyhoff.

Ilt er et lægemiddel

Christian S. Meyhoff var sidste år medlem af arbejdsgruppen bag Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for iltbehandling af akut syge, voksne patienter. Her skriver arbejdsgruppen bag retningslinjen bl.a., »at iltbehandling fortsat administreres liberalt i Danmark til såvel den akut syge voksne patient med normal iltmætning som til den akut syge voksne patient med lav iltmætning.«

Derfor ønsker arbejdsgruppen at fremme bevidstheden om, »at medicinsk ilt er et lægemiddel, som skal ordineres og doseres under hensyntagen til de ønskede gavnlige og de potentielt skadelige virkninger. Det er arbejdsgruppens forventning, at denne kliniske retningslinje vil medføre, at færre akut syge voksne patienter med normal iltmætning vil modtage iltbehandling, og at iltbehandling til den akut syge voksne patient med lav iltmætning vil være restriktiv og målrettes til en iltmætning SpO2 94-98 pct.,« fremgår det af den nationale kliniske retningslinje, som samtidig anbefaler, at akut syge patienter med KOL eller et BMI over 40 bør holdes på en iltmætning på 88-92 pct.

»Vi kan være tilbøjelige til at glemme, at ilt er et af de hyppigst anvendte lægemidler på hospitalerne. På samme måde som vi som læger forsøger at titrere os frem til den mest optimale dosis af almindelige lægemidler til patienten, skal vi også altid tage tage stilling til, hvilket niveau for iltindtag vi tilstræber,« siger Christian S. Meyhoff.

Baggrunden for den nye nationale retningslinje er bl.a., at der i de senere år er kommet en række videnskabelige artikler, som indikerer, at en liberal brug af iltbehandling øger dødeligheden blandt kritisk syge patienter.

Indgangen til den særlige og seperate
bygning i Aalborg, der gør det muligt at håndtere op mod 50 patienter i isolerede omgivelser.
Foto: Lars Horn

The Lancet offentliggjorde i 2018 en systematisk gennemgang og metaanalyse af 25 randomiserede, kontrollerede studier med i alt flere end 16.000 akut syge patienter, der havde fået enten en liberal eller konservativ iltbehandling. Metaanalysen viste, at liberal iltbehandling øger dødeligheden uden samtidig at forbedre andre helbredsparametre, som er væsentlige for kritisk syge patienter.

I en australsk undersøgelse publiceret i BMJ blev ca. 400 KOL-patienter med akutte forværringer af sygdommen randomiseret til enten højvolumen iltbehandling eller titreret iltbehandling i forbindelse med den præhospitale indsats. Undersøgelsen viste, at titreret iltbehandling reducerede dødeligheden i denne patientgruppe med 78 pct.

Endelig viste en dansk undersøgelse, som Christian S. Meyhoff selv stod i spidsen for, en signifikant højere dødelighed blandt abdominalkirurgiske patienter, der havde fået høje iltkoncentrationer under operationen end blandt de patienter, der havde fået lavere iltkoncentrationer. Efter to år var dødeligheden henholdsvis 23 og 18 pct. i de to grupper.

Blandt de patienter, der var opereret for cancersygdom, var dødeligheden henholdsvis 34 og 25 pct.

Lavt iltindholds betydning afklares

Aktuelt undersøger et danskledet studie (HOT-ICU), om et lavere mål for iltmætning blandt intensivpatienter med svær lungesvigt – herunder også COVID-19-patienter – kan reducere dødeligheden inden for tre måneder. Undersøgelsen omfatter 35 intensivafdelinger i syv lande, heraf 19 intensivafdelinger i Danmark. Bodil Steen Rasmussen, professor i anæstesi og intensiv terapi, Aalborg Universitetshospital, står i spidsen for undersøgelsen og er medforfatter til den nationale kliniske retningslinje for iltbehandling af akut syge patienter.

»Vores frygt for, at kroppens celler får iltmangel ved akut lungesvigt gør, at ilt ofte gives meget liberalt. Derfor har intensivpatienter ofte et højt iltniveau i blodet. I vores iver efter at hjælpe har vi måske været tilbøjelige til at glemme balancen mellem gavnligt og skadeligt. At mere ikke altid er bedre. At for megen ilt til akut syge patienter kan forværre betændelsestilstanden i lungerne, give alvorlig og varig skade på lungerne og potentielt øge dødeligheden,« siger Bodil Steen Rasmussen, der ser frem til senere i år at få kendskab til resultaterne af HOT-ICU studiet.

For megen ilt til akut syge patienter kan forværre betændelsestilstanden i lungerne, give alvorlig og varig skade på lungerne og potentielt øge dødeligheden.
Bodil Steen Rasmussen, overlæge på intensivafdelingen på Aalborg Universitetshospital
Foto: Lars Horn

»Vi kender ikke det optimale område for iltindhold i blodet hos kritisk syge patienter. Vi har fået resultaterne af en række nyere studier, som indikerer, at det er sikkert at tilstræbe lavere niveauer af iltindhold i blodet hos kritisk syge intensivpatienter end de niveauer, vi hidtil har anvendt. Men det er fortsat uafklaret, om et lavere iltindhold i blodet samlet set gavner eller skader kritisk syge patienter. Derfor har vi store forventninger til resultaterne af HOT-ICU,« siger Bodil Steen Rasmussen.

Hun mener, at undersøgelsens resultater kan få stor national og international betydning for den måde, som også det forventede store antal COVID-19-patienter skal iltbehandles på.

»Det er nu, vi skal indhente viden, så vi fremover kan behandle disse patienter bedst muligt. Selvom undersøgelsen er rettet mod intensivpatienter med svær lungesvigt generelt, har vi i styregruppen besluttet at lave en særskilt analyse af data for COVID-19-intensivpatienter, som vi håber at kunne publicere hurtigt i et førende internationalt, videnskabeligt tidsskrift,« siger Bodil Steen Rasmussen.

Hun arbejder aktuelt på at skaffe finansiering til at kunne fortsætte og udvide HOT-ICU med et opfølgende studie, HOT-COVID, som alene skal fokusere på den optimale iltbehandling af COVID-19-intensivpatienter.

»Det vil kunne gennemføres på de danske intensivafdelinger ved hjælp af medicinstuderende til at varetage de forsøgsrelaterede opgaver, inkl. screening, samtykke, inklusion og dataindtastning og derfor med minimal belastning af det kliniske personale,« siger Bodil Steen Rasmussen.

Kommentarer

  1. 1) Det tangerer, i mine øjne, det direkte UETISKE at inkludere CoVid-19 patienter (med en ikke fuldt forstået sygdom med et ikke fuldt forstået vekslende hypoxisk forløb midt i en ikke fuldt forstået emerging epidemi) i allerede løbende protokollerede forsøg. Her tænker jeg i SÆRLIG grad på HOT-ICU. Særligt skal man passe på når man i forvejen har personlig interesse i HOT-ICU – for så VED VI HVOR BIASed man er.

    2) det er, i mine øjne, forkert at begynde så meget som at antyde, at der skal indføres nye grænser/retningslinjer for O2-behandling midt i denne, i globale moderne tider, aldrig før sete epidemiske situation. Vi skal med andre ord nok gøre som vi plejer – og da SLET ikke indføre et eneste ressourcekrævende protokolskema.
    Man kan naturligvis skele til guidelines fra SST, men jeg kunne ikke finde umiddelbart finde en eneste stærk anbefaling – men de rummer de grænser vi allerede bruger på ITA.

    (Disclaimer: i modsætning hvad man skulle tro så mener jeg natuligvis IKKE at man skal give 100% O2 til alle patienter i månedsvis … jeg mener vi skal bare gøre præcis som vi plejer til denne meget usikre situation er overstået, ok?)

  2. Man taler om tidlig udskrivning af COVID patienter, nogen taler om at udskrive med ilt. Inden dette påbegyndes, skal man have in mente, som forfatteren beskriver, at kommunens personale og alm praksis slet ikke har erfaring med ilt-behandling. Har lungemedicinerne en plan for disse udskrivninger ? Eller kommer det ikke til at ske ? Der er mange kreative planer rundt omkring, der nøje bør gennemtænkes og gennemtygges inden de føres ud i livet.

Skriv kommentar