Den 1. maj overtog regionerne ansvaret for drift og udvikling af Dansk Patientsikkerhedsdatabase og har placeret opgaven i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.
Et ansvar vi påtager os med stor ydmyghed. Samtidig er vi overbeviste om, at UTH-ordningen er landet det helt rigtige sted: I en organisation, hvor perspektivet i forvejen er det lærende – vi tror på, at viden er grundlaget for udvikling.
Når vi ser mange flere rapporteringer om utilsigtede hændelser, behøver det ikke afspejle et presset sundhedsvæsen. Det kan faktisk være et sundhedstegn
Formålet med Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut er, at vi i samarbejde med hele sundhedsvæsenet udvikler kvaliteten for patienterne gennem viden, der afdækker kvalitetsperspektivet fra flere vinkler.
Det skal ske via kliniske kvalitetsdatabaser, kliniske retningslinjer, analyser, anbefalinger og vurderinger – og nu også fra utilsigtede hændelser: En buket, der giver de bedste forudsætninger for at forbedre kvaliteten for alle patienter i Danmark.
Åbenhed er vejen til forbedring
Overtagelsen sker i en tid, hvor debatten om fejl, utilsigtede hændelser og kliniske skøn igen ruller. Det er ikke en dårlig ting. Tværtimod.
Det viser, at vi som samfund og sundhedsvæsen har modet og viljen til at kigge på os selv med ærlige øjne. Når vi tør tale åbent om det, der går galt, skaber vi grobund for forandring, forbedring og for ægte læring.
Det kan lyde paradoksalt, men når vi ser mange flere rapporteringer om utilsigtede hændelser, behøver det ikke afspejle et presset sundhedsvæsen. Det kan faktisk være et sundhedstegn.
Det betyder, at medarbejderne tør stille sig frem og sige: »Her skete noget, som ikke burde være sket – det kan jeg selv og andre lære af, så vi gør det bedre for den næste patient.«
Det kræver mod. Det kræver psykologisk tryghed. Og det vidner om en kultur, hvor fejl ikke nødvendigvis ses som svaghed, men som en mulighed for at blive stærkere.
Forestil dig en sygeplejerske, der under et travlt aftenhold kommer til at give en patient medicin på et forkert tidspunkt. Hun opdager det, rapporterer hændelsen og taler åbent med sine kolleger og ledelse om, hvad der skete.
I stedet for at blive udskammet eller mødt med løftede pegefingre, mødes hun med forståelse og et ønske om at forbedre arbejdsgangene. Måske ændres medicinrummet, måske justeres arbejdsskemaet, så der bliver færre afbrydelser. Det er læring. Det er kultur. Det er sundhedsvæsenet, når det er bedst – og det er kernen i UTH-ordningen.
Tæt dialog med hele sundhedsvæsenet
Den store styrke ved, at Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut overtager ansvaret for at skabe national læring fra de over 400.000 årlige utilsigtede hændelser, er vores tætte kontakt til sundhedsvæsenets organisationer og faglige miljøer – dem, der skal omsætte læringen til positive forbedringer for patienterne.
De kliniske kvalitetsdatabaser er koblet op på styregrupper, hvor knap 1.500 sundhedsprofessionelle fra forskellige faggrupper og sektorer engagerer sig i cirka 80 databaser. Det samme tætte samarbejde ses i udviklingen af kliniske retningslinjer.
Det er vores ambition at få viden fra UTH’erne ind på ledelsesbordene og i de faglige rum. F.eks. kan vi i udviklingen af kliniske retningslinjer, hvor læger orienterer sig om den opdaterede evidensbasserede behandling, også have for øje om relevant viden fra UTH’er bør inddrages.
Udvikling af systemet
Lad mig slå det fast: der kommer ikke til at ske ændringer i UTH-ordningen i forbindelse med overtagelsen.
I forvejen understøtter vi kvaliteten og prioriteringen i hele sundhedsvæsenet: i kommunen, hos praktiserende læger, speciallægen og på hospitalet. Vi fortsætter selvfølgelig med at indsamle utilsigtede hændelser fra hele sundhedsvæsenet.
Men kan systemet blive endnu bedre? Ja, selvfølgelig kan det det. Systemet er f.eks. blevet kaldt bureaukratisk. Det lytter vi selvfølgelig til.
Sammen med regionerne står vi med en konkret opgave om at modernisere den tekniske del af Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Med udviklingen af et nyt it-system, har vi en unik mulighed for at gøre rapporteringen mere smidig og styrke det tekniske system, så det bedst muligt understøtter læring og patientsikkerhed.
Vi er meget bevidste om ikke at udvikle systemet hen over hovedet på brugerne. I udviklingen af systemet skal vi lytte både til dem, der indberetter, og dem, der bruger data til læring – også fra de forskellige sektorer.
Den proces går vi snart i gang med.
