Som omtalt i Dagens Medicin nr. 18/2018 viser årsrapporten for 2017 fra Dansk Hjerteregister (DHR), at antallet af non-invasive coronare CT-angiografier (HCT), der udføres på 21 af landets sygehuse, er steget fra 0 til 20.000 i årene fra 2008 til 2017.

Af disse undersøgelser er godt 12.000 udført på indikationen uafklarede brystsmerter/åndenød, og hensigten har været, med denne non-invasive metode, at finde de patienter, der ikke har behov for revaskulariserende behandling, og således reducere antallet af invasive koronare angiografier (KAG). Til sammenligning blev der i Sverige i 2017 udført i alt 2.695 undersøgelser på 14 sygehuse og af disse 1.408 i udredning af mulig iskæmisk hjertelidelse (ca. halvdelen som i Danmark).

Det store antal HCT har imidlertid ikke medført noget fald i antallet af KAG’er, der for patienter med stabil angina pectoris i 2008 var 9.019 og i 2017 10.030. Forud for indførelsen af HCT fandtes revaskulariserende behandling indiceret hos ca. halvdelen af de patienter, der fik foretaget KAG, og for 2017 er dette fortsat tilfældet (47 pct.), medens det kun er godt en tredjedel (36 pct.) af de patienter, der efter HCT er viderehenvist til KAG, der får foretaget revaskularisering. En overflødig, forsinkende og strålebelastende undersøgelse synes derfor at være indført.

Dagens Medicin søgte forklaring på forholdene hos funktionsleder for billeddiagnostik på hjerteafdelingen, Aarhus Universitetshospital, overlæge Jesper Møller Jensen, der citeres for, at de »store forskelle« afdelingerne imellem på andelen af patienter, der ender med at blive revaskulariseret, er udtryk for at undersøgelsen anvendes i for stort omfang og at »barren for at sende patienter til HCT er sat for lavt«.

Imidlertid drejer det sig jo ikke blot om antallet af undersøgelser, men i høj grad også om tolkningen af den enkelte undersøgelse. Som det fremgår af fig. 1, der er en illustrering af DHR’s tabel 12.8.1, ligger andelen af HCT-patienter, der får udført revaskulariserende behandling, pænt omkring en middelværdi på ca. 35 pct.,med to betydelige afvigelser, nemlig Bispebjerg på 17,6 pct. og Skejby på 65,1 pct.

I Skejby ser det således ud til, at man har sat tolkningsbarren højere, men resultatet er jo ikke påfaldende bedre end de 50 pct., man ellers finder efter KAG alene. Heller ikke i Skejby har HCT medført fald i KAG for stabil angina pectoris, idet der i 2008 blev udført 1.352 og i 2017 1.626.

Hvis man nu antager, at HCT ved anvendelse i almindelig klinik har en sensitivitet og specificitet, der medfører så lav en revaskulariseringsgrad som 35 pct.,vil en ‘hævelse af tolkningsbarren’ selvfølgelig øge andelen, der revaskulariseres, men den vil også øge antallet af falsk negative undersøgelser, altså patienter der frikendes trods betydende sygdom.

I så fald vil forslaget fra formanden for Dansk Hjerteregister, overlæge Jens Flensted Lassen om at anvende revaskulariseringsgraden som kvalitetsindikator, blive enten en katastrofe eller være absurd, afhængig af barrens placering.

I DHR, tabel 12.9.1, der drejer sig om forekomst af død/AMI inden for et år efter HCT uden yderligere undersøgelser, ses, at Skejby, der jo har den højeste revaskulariseringsgrad på 65,1 pct., også har den højeste andel (2,2 pct.) af patienter, der dør eller får AMI inden for et år efter at være frikendt ved HCT. Det drejer sig om 60 patienter. På Rigshospitalet er det 2,1 pct. (17 patienter). De øvrige 10 registrerede sygehuse ligger mellem 0,5 og 1,4 pct. (fig.2).

Det kunne således se ud til, at selv den beskedent ‘løftede barre’ i Skejby har givet anledning til et større antal falsk negative undersøgelsesresultater. 2,2 pct. med død eller AMI inden for et år gør det faktisk mere risikabelt at blive frikendt efter en HCT end at få foretaget en KAG. Så skal vi ikke være glade for, at så mange af afdelingerne har en lav revaskulariseringsprocent efter HCT, at KAG tallet ikke er faldet, og at et ophør med HCT i udredningen af patienter med mistanke om iskæmisk hjertesygdom vil medføre en bedre behandling og mere end halvering af det totale antal HCT?

Interessekonflikter: Ingen

Kilder:

Dagens Medicin nr. 18/2018. Dansk Hjerteregister Årsberetning 2017. Statens Institut for Folkesundhed. SDU, København.