Et julekort til sundheds- og ældreministeren

Et julekort til sundheds- og ældreministeren Projektchef Sidsel Vinge ønsker Magnus Heunicke en glædelig jul med en velkomst til sundhedsvæsenet. Og da det jo snart er jul, har hun vedhæftet sin ønskeseddel med ønsker for det fremtidige sundhedsvæsen.

Kære Magnus,

Jeg får aldrig skrevet julebreve, men I år tager jeg mig sammen, og du får mit absolut eneste.

Ps. Jeg vedlægger også min ønskeseddel. 

Velkommen til: Og hvornår kommer den reform så!?

Du blev sundheds- og ældreminister i efterdønningerne af den tidligere regerings udspil til en sundhedsreform: 21 sundhedsfællesskaber og nedlæggelse af de politiske regioner var blandt kerneelementerne. Siden du satte dig i stolen, har en lang række aktører med stigende utålmodighed råbt på en reform af et sundhedsvæsen, der er ”på sammenbruddets rand”, ”ved at kollapse”, og som uden en sundhedsreform ”ender i en katastrofe for vores velfærdsmodel.” Dommedag er nær, og det har den været, lige så længe jeg har været med (flere årtier). 

Jeg underkender ikke, at der er problemer, og at de kræver løsninger. Men dommedag? Desuden tror jeg ikke, det er en minister bevæbnet med en grandios reform, der skal redde sundhedsvæsenet. 

Sundhedsvæsenet er et løjerligt sted. Her er vi er ikke vilde med ledelse, djøf’ere og politikere, for nu at sige det lidt diplomatisk. Den slags er ofte set som et (u)nødvendigt onde: Kolde hænder uden forstand på kerneopgaven. 

Sundhedsvæsenet er et løjerligt sted. Her er vi ikke vilde med ledelse, djøf’ere og politikere, for nu at sige det lidt diplomatisk. Den slags er ofte set som et (u)nødvendigt onde: Kolde hænder uden forstand på kerneopgaven. 

Når der så kommer en ny minister, så råber vi fra alle kanter, at nu er det din opgave at komme med den helt rigtige behandlingsplan til et sundhedsvæsen i koma, og behandlingsplanen skal være en reform. Når og hvis du så kommer med en stor reform, der skal løse det hele, så forbeholder vi os retten til at skyde den ned, fordi den ikke løser problemerne, fordi den er bureaukratisk, skaber topstyring, centralisering, fordi den indeholder forklædte nedskæringer, og fordi den i virkeligheden er skrevet i Finansministeriet! 

Tag det ikke personligt. Sådan er sundhedsvæsenet. 

Hvad skete der, før du kom? 

Kommunerne fylder mere i sundhedsvæsnet, end de har gjort tidligere. Og til lejligheden har vi opfundet begrebet ”det nære sundhedsvæsen”, der bruges som synonym for det kommunale sundhedsvæsen. Også selvom de 3.500 praktiserende læger, som vi danskere flittigt besøger, ret beset er mere ”nære” end de 98 kommuner. Men lægerne kalder vi helst for praksissektoren. Det lyder knapt så nært og trygt og godt. 

Men lad os få tingene i de rette proportioner: I 2008 var der svarende til 9.900 fuldtidsansatte sygeplejersker i kommunerne (24 pct. af dem var ledere). I 2018 var der 12.100, og her var 17 pct. ledere. Der kom 2.200 flere sygeplejersker, mens antallet af øvrigt social- og sundhedspersonale i kommunerne faldt med 2.100 fuldtidsstillinger. En opkvalificering af arbejdsstyrken, kan man sige. Der er også kommet flere terapeuter i kommunerne, bl.a. fordi vi flyttede en god del af genoptræningen ud i 2007. Men bare fordi ingen havde fundet på ordet ”det nære sundhedsvæsen” dengang, så er den første lov om hjemmesygepleje fra 1957, og sundhedsplejersker kom med kommunalreformen i 1972. Det kommunale sundhedsvæsen er ikke nogen ny ting, som pludselig kom i 2007. 

Mit ærinde er primært at mane til lidt besindighed omkring det med reformiveren. Strukturreformen i 2007 var reelt set en sundhedsreform. Og når jeg går rundt derude – ikke mindst i kommunerne – konstaterer man, at det tager mange år før støvet lægger sig efter en sådan omkalfatring

Siden strukturreformen i 2007 er der sket en mindre revolution af sygehusvæsenet, og vi står med 21 akutsygehuse med fælles akutmodtagelser, der har ens bemanding (husk at takke Sundhedsstyrelsen for det). Den udvikling startede dog ikke med styrelsens markante akutanbefalinger fra 2007, men har været meget længere undervejs: Helt tilbage i 80’erne, da Arne Rolighed regerede i Århus Amt, blev der nedlagt små lokale sygehuse på stribe, i 90’erne talte man om funktionsbærende enheder, og mantraet ”småt er godt” blev i de år omskrevet til ”småt er godt for den lokale beskæftigelse, men ikke for kvaliteten i patientbehandlingen.” 

De ældre og kronikerne er over os, mens uligheden vokser

I samme periode har den geriatriske patient skiftet navn til den ældre medicinske patient (også kaldet ’DÆMP’). I 1990 udgjorde danskere over 75 år ca. syv pct. af befolkningen og mod ca. otte pct. i 2018, og det forventes at stige til 11,5 pct. i 2030. 

Samtidig må vi se i øjnene, at danskernes glæde ved en smøg, blødt brød i sofaen og mad fra ønskebrønden, har været medvirkende til, at vi er blevet en forsamling multimorbide kronikere – nogen mere end andre. Forskellen i middellevetid mellem forskellige dele af befolkningen er vokset. Ulighed der er til at tage og føle på. Det mest skræmmende er måske, at sundhedsvæsenet er medskaber af denne ulighed. Det har ingen sundhedsfaglige nogensinde ønsket at medvirke til. Men det sundhedsvæsen, vi har skabt, producerer ulighed.

Stor kirurgi er ikke altid vejen til bedre sundhedstilstand

Mit ærinde er primært at mane til lidt besindighed omkring det med reformiveren. Strukturreformen i 2007 var reelt set en sundhedsreform. Og når jeg går rundt derude – ikke mindst i kommunerne – konstaterer man, at det tager mange år før støvet lægger sig efter en sådan omkalfatring. Reformer er mildest talt ikke gratis. Det betyder ikke, at man aldrig skal lave noget grundlæggende om. Men inden man griber den politiske skalpel og går i gang med stor kirurgi i form af en storstilet reform, skal man være sikker på, at man ikke kan opnå bedre resultater – både hurtigere, billigere og med færre bivirkninger – med træning og andre former for behandling? 

Så hvis jeg må tillade mig et lille råd: Selvfølgelig skal du have tid til virkelig at sætte dig ind i det her vidunderlige væsen, og selvfølgelig skal du lytte til alle. Men måske skal du tage justeringerne af kursen i mindre bidder

Sundhedsvæsenet er ikke nogen supertanker som bare ikke kan vendes, med mindre man ruller store reformer ud. Der sker masser af fremskridt derude, i et sundhedsvæsenet fyldt med gode folk. Men vi har svært ved at slippe tanken om, at der skal komme den helt rigtige reform, som løser det hele – og som selvfølgelig fremmer vores interesser. Guderne skal vide, at der er mange interesser og penge på spil her, men vi hævder alle sammen, at vi kun vil patienterne det bedste.

Så hvis jeg må tillade mig et lille råd: Selvfølgelig skal du have tid til virkelig at sætte dig ind i det her vidunderlige væsen, og selvfølgelig skal du lytte til alle. Men måske skal du tage justeringerne af kursen i mindre bidder, hvor det faktisk er muligt at se, at noget konkret kan ændres til det bedre, i stedet for en stor sundhedsreform. 

Tag f.eks. sådan en ”lille” ting som plejehjemslæger. Godt nok er ordningen ikke skruet specielt kløgtigt sammen, men den er stadig genial! Den gør mere godt for samarbejdet mellem plejehjemmene og de praktiserende læger, end samtlige reformer og politiske initiativer, jeg har set. Kræftpakker er et andet eksempel. Det var så mildest talt ikke nogen ”lille” ting. Men alle bivirkningerne til trods, så holder jeg stadig på, at Bent Hansen og Lars Løkke Rasmussen fortjener en fælles medalje for den indsats, og med dem en meget lang række af gode folk derude. 

Du har sikkert hørt, at vi også kalder på en ”ledelsesreform”, hvad det så end er. Der er uden tvivl noget, der ikke fungerer på det område, når vi i årtier har skreget på alt fra det sømløse til det samarbejdende sundhedsvæsen. Men når de sidste mange års reformer, planer og tiltag ikke har kunnet løse det, så er det måske lidt ambitiøst at tro, at ”pludselig bliver alting lidt grønnere”, hvis bare du vil komme med den helt rigtige reform.

Men hvad skal man så gøre i stedet for? Ja, nu er det jo snart jul, så jeg tillader at vedhæfte min ønskeseddel. Om du vil pakke ind i reform-papir eller noget andet, er ikke så vigtigt. Det er mere indholdet, der tæller:

Ønske nummer 1: Et stor pakke med geriatere

Det lyder som om, at budskabet om at sikre almenmedicinere er gået ind hos både rød og blå blok. Men apropos den der ”ældretsunami”, der tales så meget om: Vidste du så, at kun 143 af vores 16.000 speciallæger er geriatere? Prognosen spår, at der i 2030 vil der være 392 (ud af 24.000 speciallæger). Hvis der er én eneste helt grundlæggende ting, udviklingen af antallet af ældre medborgere kalder på, så er det, at man kigger lidt på det. 

Ønske nummer 2: Få gearet både det politiske system og sundhedsvæsenet til at sige nej!

Nutidens forældre, politikere og sundhedsvæsen har det til fælles, at vi har enormt svært ved at sige ”nej”. Og med overhængende risiko for at nedkalde mig en stor del af sundhedsvæsenets vrede vil jeg vove den påstand, at vores største problem ikke er mangel på arbejdskraft. Jeg ønsker mig ikke flere sundhedsfaglige samlet set

Vi bliver nødt til at forholde os mere konkret til, hvem der skal have hvad i sundhedsvæsenet. Ja, det hedder prioritering. Og nej, det er ikke nogen politisk vindersag, men prioritering er ikke til at komme udenom.

Men der er der god grund til at se på fordelingen af ressourcer sektorerne og sygdomsområderne imellem. Her må jeg tone rent flag: Jeg er medlem af Lungeforeningens bestyrelse. Ikke fordi jeg selv eller nogen anden syg moster nær mig er lungesyg, men fordi jeg efter mere end 20 år i væsenet mener, det er en sag, der er værd at kæmpe for. Desuden er jeg er ikke alene om at kunne se, at KOL-området er præget af det, Etisk Råd beskriver som en uretfærdig prioritering. Det er bare ét eksempel på, at problemet snarere er fordelingen af ressource end mængden af dem. 

For faktum er, at det samlede sundhedsvæsen æder en stadigt voksende del af den offentlige økonomi og den samlede arbejdsstyrke. Og hvis der skal være plads til andet i velfærdsstaten end sundhedsvæsenet, så kan vi ikke blive ved med at råbe ”send flere hænder” (og penge til at lønne dem) i al evighed. 

Vi bliver nødt til at forholde os mere konkret til, hvem der skal have hvad i sundhedsvæsenet. Ja, det hedder prioritering. Og nej, det er ikke nogen politisk vindersag, men prioritering er ikke til at komme udenom. Det gælder prioritering af områder, af sektorer, af screenings-, udrednings-, behandlings- og rehabiliteringstilbud, og af medicin. Det bliver ikke lettere af, at nogle grupper har flere muskler til at råbe politikere og befolkningen op end andre. Men prioritering skulle jo nødigt være baseret på, hvem der råber højest. 

Derfor er det vigtig at finde ud af, hvordan det politiske system og sundhedsvæsenet samlet set bliver gearet til reelt at kunne prioritere sagligt, ensartet og systematisk. Hvad er politiske spørgsmål? Hvad er faglige? Og hvordan skal det system fungere? Det handler ikke kun om behandlings- og medicinråd. Det handler om hvem, der skal have hvilket ansvar og rettigheder, og hvem der skal beslutte hvad i det samlede sundhedsvæsen.

Ønske nummer 3: Hvad betyder volumen for kvalitet?

Kunne du spørge Sundhedsstyrelsen om det? For vi kommer ikke udenom, at variationen i kommunestørrelser er enorm, og at det udfordrer muligheden for at lægge mere, flere og andet ud til kommunerne, som der ellers peges flittigt på, at du bør gøre. Også uden at du ved, hvad det egentlig kræver af patientgrundlag for at sikre kvaliteten og en bæredygtig opgaveløsning. 

Jeg ved intet om drift af skoler, børnehaver, biblioteker og idrætsanlæg. Men i sundhedsvæsenet: Hvis der skal være kronikerrehabilitering i kommunerne, hvis der skal være hjerneskaderehabilitering, rehabilitering af en lang række kræftformer, hvis der fortsat skal være kommunale akutfunktioner 24/7/365, så er det ikke irrelevant, at der i de 10 mindste kommuner (småøerne fraregnet) bor under 200.000 – tilsammen – mens der i de 10 største bor 2.000.000. 

Og al snak om ”tværkommunale samarbejder” er lige så lidt en varig løsning på den udfordring, som tværgående hospitalssamarbejder var løsningen på at skabe funktionsbærende enheder og siden akutsygehuse. Husk hvad der skete i de 20 år op til den sidste strukturreform: Vi fandt i den grad ud af, at patientvolumen og kvalitet er relaterede størrelser. Sammenhængen er ikke lineær, i den forstand at endnu større altid er endnu bedre. Men der skal altså et vist antal hjerneskadede, brystkræftramte, hjerte-, KOL, og diabetespatienter til, for at man kan opretholde kompetencer, volumen og dermed det faglige niveau. 

Vil du ikke nok være den minister, der holder op med at bruge begrebet ”det nære sundhedsvæsen”? 

Det argument gælder i regionerne, hvor der derfor kun er fem regioner, og derfor kun 21 akutsygehuse. Men det gælder altså også i kommunerne. Og den debat er helt fraværende, når vi taler i generelle vendinger om, at alting bliver meget bedre (og billigere og mere nært), hvis bare ministeren vil lægge opgaveløsningen ud i ”det nære sundhedsvæsen.”

Ønske nummer 4: Nedlæg det ”nære” sundhedsvæsen

Det her ønske koster slet ikke noget, men jeg ville godt nok blive glad for det alligevel: Vil du ikke nok være den minister, der holder op med at bruge begrebet ”det nære sundhedsvæsen”? 

Det er et polemisk normativt ladet begreb, som ikke er vokset i ministeriets baghave, og det primære formål er at signalere, at noget er dejligt trygt og nært (mens noget andet jo så er tilsvarende utrygt og fjernt). Men sundhedsvæsenet er alt for alvorlig en sag til den slags spin.

 Desuden er det en joke at antyde, at der er et fjernt sundhedsvæsen i et land som Danmark. Se på vores skandinaviske naboer. Med 21 akutsygehuse er vi ikke i en situation, hvor vi er fjernt fra noget. Og ja, jeg ved godt der er en verden på den anden side Valby Bakke, og at der bor mennesker nord for Limfjorden. Min familie for eksempel. 

Ønske nummer 5: Superglue i stedet for sytråd til at lime kommuner og almen praksis sammen. 

Hvis jeg ikke kan få ønske nummer 4 opfyldt, og du vil bruge begrebet ”det nære sundhedsvæsen”, kan du så ikke i det mindste bruge det om almen praksis og kommunerne tilsammen? Det er volapyk at tale om noget nært, der ikke inkluderer almen praksis. Det giver nu godt nok ikke megen mening at omtale kommunerne og almen praksis som et ”nært” sundhedsvæsen, for de udgør på ingen måde noget samlet væsen. Og her er der virkelig brug for forandringer. 

I dag hænger det hele på ildsjæle på begge sider af hegnet, som på trods af mangel på rammer, der sikrer et reelt samarbejde, alligevel lykkes med at få lidt samling på (nogen af) tropperne. Men man bygger ikke en samlet og sammenhængende sektor af ildsjæle, sytråd og god kemi, der hvor vi så lige tilfældigvis finder det. Vi har brug for superglue, der sikrer et reelt samarbejde med hver og en af de 3500 praktiserende læger, ikke kun med ildsjælene der vil samarbejdet. Og det er noget helt andet, end det vi har i dag. 

Kære Magnus,

Jeg vil holde for nu, for jeg er løbet tør for virtuel spalteplads. Men jeg har faktisk mange flere ønsker, og hvis du vil høre flere af dem, så ringer du bare – selvom det nok ikke er ønskesedler du mangler fra alle os i og omkring sundhedsvæsnet.

Jeg ønsker dig og dine en rigtig glædelig jul, 

Sidsel

Skriv kommentar