Vi har med glæde fulgt det tiltagende fokus på kvinders sundhed i den offentlige debat. Emnet har bl.a. for nyligt været tema for to høringer i Folketinget, hvor sygdomsområderne hovedsageligt har været infertilitet, endometriose, tidlige graviditetstab (spontan abort i 1. trimester) og overgangsalderen. 

Det er alle vigtige sundhedsområder, som udelukkende omfatter kvinder. Vi har imidlertid undret os over, at det faktum, at langt de fleste kvinder gennemgår en graviditet og fødsel mindst en gang i deres liv, stort set ikke har været nævnt.

Der kan være flere forklaringer. Graviditet og fødsel er ikke en sygdom, men en del af en normal livsproces og påkalder sig derfor samme opmærksomhed som de tidligere nævnte tilstande. Men virkeligheden er, at der i nogle tilfælde af graviditet og fødsel tilstøder alvorlige komplikationer med risiko for varige følger for både mor og barn.

Vi har begge været fødselslæger i mere end 30 år og forsket i, hvad der kan gøre graviditeter og fødsler bedre og mere sikre, samtidig med at vi gerne vil minimere brugen af unødvendige medicinske interventioner i en i øvrigt naturlig livsbegivenhed. Som medlemmer af styregruppen i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler (DKF) har vi været med til at udpege de områder, hvor vi især finder det vigtigt at følge fødeafdelingernes kliniske data.

Database for kejsersnit

Gennem de seneste fem år har vi arbejdet målrettet for at få etableret en Dansk Kvalitetsdatabase for Kejsersnit. 

Og hvorfor skal vi have en kvalitetsdatabase for kejsersnit? Det skal vi, fordi hver femte fødende i Danmark føder ved kejsersnit. Det svarer til i alt 12.000-13.000 danske kvinder om året. Kejsersnit er dermed det hyppigst udførte operative indgreb i Danmark. 

Indgrebet udføres på unge kvinder, som har et langt liv foran sig. På trods af dette er der stadig store mangler i vores viden om, hvordan vi bedst skal udføre kejsersnittet, samt hvordan vi bedst tager hånd om kvinderne i tiden efter kejsersnittet. 

Et kejsersnit består af en lang række delprocedurer, og betydningen af hver enkelt procedure er dårligt belyst i videnskabelige undersøgelser.

Vores manglende viden

Vi har i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler gennem længere tid observeret en stigende andel af kvinder, der mister mere end en liter blod under fødslen. De store blødninger rammer især kvinder, som føder ved akut kejsersnit i forbindelse med en planlagt vaginal fødsel. 

Mekanismen, der skal minimere blødning, er en sammentrækning af livmoderen. De fleste fødselslæger anbefaler derfor, at der gives oxytocin intravenøst lige efter barnets fødsel for at fremme sammentrækning af livmoderen. Imidlertid, findes der alternativer som f.eks misoprostol, tranexamsyre eller carbetocin, der potentielt kunne være mere effektive alternativer til at mindske blødning i forbindelse med kejsersnit. 

Efter barnets fødsel sys livmoderen sammen. Syningen kan enten foretages i et eller to lag. Nogle fødselslæger anbefaler, at syningen inddrager både muskulaturen og det inderste slimhindelag, mens andre anbefaler, at man undlader at inddrage slimhinden, da det har været mistænkt for at medføre såkaldte nicher i slimhinden. Nicherne kan måske gøre det vanskeligere at få den ønskede effekt af en fertilitetsbehandling, hvis det senere skulle blive aktuelt.

Nyere studier tyder også på, at kvinder, der har fået et kejsersnit sent i fødslen, har større risiko for at føde for tidligt i en senere graviditet. Også dette mistænkes for at være relateret til den måde, vi foretager kejsersnittet. 

Endelig er der studier, der tyder på, at den metode, vi benytter til at sy livmoderen sammen, har betydning for kvindens risiko for at udvikle alvorlige graviditetskomplikationer som f.eks. en bristet livmoder eller en dyb indvækst af moderkagen i en senere graviditet. Begge dele kan have meget alvorlige følger for både mor og barn.

Gennem de senere år har man med stigende hyppighed observeret problemer med fremhjælpning af barnet under akutte kejsersnit i form af ‘et fastkilet fosterhoved’. En tilstand, hvor det er overordentligt svært at fremhjælpe barnet, og hvor der må benyttes specielle procedurer, som imidlertid hver især er dårligt dokumenteret.

Det er veldokumenteret, at administration af forebyggende antibiotika under kejsersnit forebygger infektioner hos moderen. Men, hvilken type af antibiotika, der er bedst, og om det bør gives før eller efter at barnet er afnavlet, er dårligt belyst. Der har været rejst bekymring om, hvorvidt antibiotika givet før barnet er afnavlet, kan have betydning for udvikling af barnets mikrobiom og dermed for immunologiske sygdomme senere i livet. 

Fysisk og psykisk omsorg efter et kejsersnit er ligeledes dårligt undersøgt. Således gives forskellig information om forholdsregler efter kejsersnit, bl.a. om fysisk aktivitet. Ligeledes er tilbud om hjælp til genoptræning varierende og ofte helt fraværende 

Handler det om nedprioritering?

For at imødegå vores behov for mere viden om kejsersnit, kontaktede vi for ca. fem år siden RKKP (nu overgået til Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut. Svaret var, at vi i første omgang skulle undersøge om databasen kunne etableres inden for rammerne af DKF. Med det skitserede behov for data, viste dette sig imidlertid helt urealistisk. Vi fik stillet i udsigt, at RKKP kunne drive en database for kejsersnit, hvis vi selv kunne skaffe finansieringen ca. 4 mio. kr.

Vi har efterfølgende været i kontakt med flere fonde. Vi har holdt møder med Danske Regioner, men konsekvent fået afslag med den begrundelse, at man ikke kunne se, at der er et egentligt problem knyttet til kejsersnit.

Afslagene har desuden været begrundet med, at databasen var for smal. Det sidste har vi undret os over, idet det jo er hver femte gravide kvinde i Danmark, der føder ved kejsersnit.

Vi vil også lige nævne, at der i regi af RKKP er etableret databaser for kirurgiske indgreb, som er langt mindre hyppige end kejsersnit. Det gælder f.eks. kikkertundersøgelse af livmoderen og brokoperationer.

Disse databaser har uden tvivl bidraget med vigtig kvalitetsudvikling for de relevante sygdomsområder. Men vi undrer os over, at kejsersnit ikke har kunnet opnå samme status. 

Er det fordi, man ikke anser graviditet og fødsel som et sygdomsområde? Eller er det en nedprioritering af et område, som kun omhandler kvinder?