Forestil dig to mænd, samme alder og risikoprofil, i venteværelset hos kardiologen. Begge oplever brystsmerter ved anstrengelse. Den ene får beskeden ‘bare muskelspændinger’, mens den anden akut henvises til angiografi.
Hvordan kan det ske, at tilsyneladende ens patienter ender med vidt forskellige diagnoser og behandlinger?
Svaret findes i begrebet ‘støj’, som nobelprisvinderen Daniel Kahneman beskriver i sin bog Noise: A Flaw in Human Judgment. Hvor bias er systematiske fejl, der trækker i én retning, er støj de tilfældige og uforudsigelige udsving i vores professionelle vurderinger. Mens bias længe har været genstand for opmærksomhed, er støj gået under radaren.
Støj findes i alle brancher, men netop i sundhedsvæsenet, hvor hver beslutning ofte har direkte betydning for patienten, er støj ikke blot en baggrundsforstyrrelse, men har vidtrækkende konsekvenser for patienten.
Risiko for ulige patientbehandling
Støj findes i tre typer: niveau-, mønster- og situationsstøj. Niveau-støj opstår, når enkelte læger systematisk adskiller sig fra kollegers vurderinger, eksempelvis en kirurg, der konsekvent anbefaler operationer oftere end andre.
Læger bør reflektere over deres intuitions styrker og begrænsninger og vide, hvornår objektive metoder bør supplere den kliniske vurdering
Mønster-støj viser sig ved, at en læge træffer beslutninger baseret på personlige oplevelser, som når én dårlig erfaring gør, at alle mænd med pludselige rygsmerter sendes i scanneren grundet en mulig ruptur af hovedpulsåren.
Situationsstøj opstår på grund af tilfældige omstændigheder såsom tidspunkt på dagen, frokostmenuen, lægens humør eller stressniveau – f.eks. bestiller læger færre kræftscreeninger sidst på dagen og scanner flere patienter om natten.
Støj er midlertidig ikke blot en uskyldig statistisk kuriositet. Den kan føre til unødvendige behandlinger, fejldiagnoser og ulighed i patientbehandlingen. For at minimere støjen, må vi først anerkende dens eksistens. Derefter kan vi gennemføre en såkaldt ‘støjmåling’, hvor flere læger vurderer identiske patientcases uafhængigt af hinanden.
Stor variation i foreslåede diagnoser afslører støj. Når vi ved, at støjen er til stede, må vi reagere. Her spiller ‘beslutningshygiejne’ en afgørende rolle. Ikke ved blindt at udskifte menneskelige vurderinger med algoritmer, men ved at integrere evidensbaserede guidelines i beslutningsprocessen.
Støj er en strukturel udfordring
Erfaringer viser, at klare retningslinjer dramatisk kan reducere støj og ensarte tilgangen til patienten – eksempelvis Ottawa Ankle Rules ved vurdering af ankler eller Apgar-scoren til vurdering af nyfødte.
Selvom kunstig intelligens vil få stigende betydning i fremtiden, især til udviklingen af beslutningsalgoritmer, handler det ikke om at erstatte klinisk intuition med kolde algoritmer.
Det handler derimod om at styrke den menneskelige dømmekraft ved at integrere guidelines samt systematisk feedback. Tid til flere vurderinger og kritisk refleksion over beslutninger i den kliniske hverdag. Dette kan mindske støjen. Læger bør reflektere over deres intuitions styrker og begrænsninger og vide, hvornår objektive metoder bør supplere den kliniske vurdering.
Mest afgørende er måske, at vi tør udfordre forestillingen om ‘klinisk autonomi’. Individualiteten i den kliniske dømmekraft er vigtig, men ikke ukrænkelig. Vi skal turde diskutere diagnoser åbent, systematisk erkende vores fejlbarlighed og acceptere, at støj er en strukturel udfordring – ikke en personlig kritik.
