Alle led i det danske sundhedsvæsen gennemsyres i disse år af et massivt behov for prioritering. Der bruges positive formuleringer som ’vælg klogt’ og ’behov for sundhedsfaglig prioritering’, men også mere negativt ladede ord som ’overbehandling ’ og ’spild ’. Uanset hvilken side man vælger at se udfordringerne fra, er udgangspunktet det samme. Man skal vægte ressourceforbruget op imod effekten og tilpasse tilbuddet til den enkelte patients behov. Det lyder jo meget ligetil.
Som Robusthedskommissionen tidligere i år konstaterede, er der massivt brug for prioriteringer, hvis ressourcerne skal følge med det stigende behov. I debatten om vores sundhedsvæsen er det i høj grad de sundhedsprofessionelle, der står med ansvaret. De sundhedsprofessionelle skal lave analyserne, og det er dem, der skal prioritere. Ydermere er det også dem, der skal afklare, hvad der er spild af ressourcer, og hvad det er nødvendigt at prioritere på vegne af patienterne – og faktisk hele samfundet.
I fremtiden bliver det i vores optik i høj grad patienterne selv, der skal vurdere behovet for kontakt til ambulatoriet
Gennemgående er også, at vi betragter sundhedsvæsenet og de tilbud, borgerne får, som et system. Det er systemet, der skal definere tilbuddene. Systemet er i den sammenhæng de sundhedsprofessionelle, der hver dag står med patienter, som de ønsker at give den bedst mulige behandling – og som har meget forskellige behov.
Overfor det står det politiske og nationale niveau, hvor det samlede ansvar og de overordnede linjer bliver lagt for sundhedsvæsenet, ikke mindst når det handler om økonomien. Her taler man patienternes sag i form af patientsikkerhed, patientrettigheder og patientklager. Når noget går galt, så er det dog ikke det nationale niveau, men det lokale, der har fejlet. Når ressourcerne ikke slår til, er det lokalt, man skal finde løsningerne. Til trods for at man her er underlagt beslutninger om rettigheder og økonomi, som træffes på nationalt plan.
Patienter skal selv vurdere behov
Og endelig er der patienterne. Dem, det hele handler om. I Steno Diabetes Center Odense (SDCO) er vi i gang med at omstille vores ambulatorium til det, vi kalder et bruger- og behovsstyret ambulatorium. Hos os er omdrejningspunktet patientens behov og et differentieret tilbud. I fremtiden bliver det i vores optik i høj grad patienterne selv, der skal vurdere behovet for kontakt til ambulatoriet. Modsat består vores opgave i at sikre, at vi står klar med et tilbud, når behovet er der. Det er vores bedste bud på en ny løsning og en vej, som vi tager sammen med patienterne.
For os er det vigtigt, at det tilbud, vi giver patienterne, ikke udelukkende er en sundhedsprofessionel vurdering af, hvilke behov patienterne har. Det er også patientens egen vurdering af behovet, der er vigtig.
Diabetes er en kronisk sygdom, og derfor er mange af vores patienter kommet fast i ambulatoriet gennem mange år. Og her kommer så det svære: Det handler nemlig om kultur – måske mere end det handler om ressource-og effekt-analyser. Hvis den omstilling skal lykkes, og de ambitioner, vi har på området, skal realiseres, skal såvel den sundhedsprofessionelle som patienten kunne og turde slippe den traditionelle måde at agere i et ambulatorium på. Vi vil nemlig hinanden det bedste, og ved faste fysiske fremmøder skabes der en tryghed omkring behandlingen for både patienten og den sundhedsprofessionelle.
Patienterne bør i langt højere grad anerkendes som eksperter i eget liv
Når vi rokker ved tanken om de faste fremmøder, skubber vi også til relationen mellem patient og sundhedsprofessionel. På SDCO har vi valgt en tilgang, hvor vi fjerner faste kvartalsvise- eller halvårlige besøg, selvom vi naturligvis ikke slipper patienten. Vi har samtidig et øget fokus på både at udvikle patienternes egne kompetencer og på at skabe en øget tilgængelighed i ambulatoriet. På den måde sikrer vi trygheden for patienten, som altid kan få kontakt til en sundhedsprofessionel, når behovet opstår.
Hos os er patientens behov ikke udelukkende defineret ved kliniske parametre som blodsukkermålinger, men også patientens ønsker og behov for ny viden og flere kompetencer inden for livet med diabetes. En del af behovet kan vi afdække ved hjælp af PRO-spørgeskemaer (Patient Rapporterede Oplysninger), men skemaer rummer ikke alle spørgsmål, og det er langt fra alle patienter, der kan eller vil svare på dem.
Udfordringer følger med
Ændringen i vores ambulatorium er et afgørende skifte i retning mod, at patienterne får mere ansvar for egen behandling. Et ansvar, de ikke nødvendigvis har bedt om, men som falder fint i tråd med tendenserne om fælles beslutningstagning og brugerinvolvering i sundhedsvæsenet. Patienterne bør i langt højere grad anerkendes som eksperter i eget liv. Det fungerer godt for dem, der kan og vil selv.
Naturligvis kan man ikke gennemføre sådan en omstilling, uden at der følger udfordringer med. Her er en række af dem:
1. I det bruger- og behovsstyrede ambulatorium sætter vi patienterne fri, så de selv skal kontakte os ved behov. Hvem har ansvaret, hvis patienten ikke kontakter os ved behov? Og er vi som sundhedsvæsen forpligtet til at overvåge patienterne for at sikre, at de får et relevant tilbud, når behovet er der? Og hvor langt kan vi i det hele taget gå i forhold til at stille krav til vores patienter?
2. I det bruger- og behovsstyrede ambulatorium kan der gå ét eller to år mellem et fysisk fremmøde, hvis patienten er velreguleret og har styr på sin diabetes. Men kliniske retningslinjer tilsiger, at vi skal screene patienternes fødder for komplikationer årligt – selv om der ikke er evidens for det. Det er et nationalt kvalitetsmål, som her kan kræve et ellers unødvendigt fremmøde i ambulatoriet. Vi er selvfølgelig i gang med at undersøge evidensen for, om en årlig screening af fødderne virkelig er nødvendigt for alle patienter. Men hvad gør vi i mellemtiden?
I sidste ende går øvelsen ud på, at vi kan frigive tiden til at sikre et bedre tilbud til dem, der har behov for det
3. Screening for komplikationer til diabetes er vigtigt med henblik på at kunne forebygge eksempelvis amputationer, nyresvigt og blindhed. Det er vi gode til i Danmark, men ressourcemæssigt er det en kæmpe opgave, som kræver samarbejde mellem flere sundhedsprofessionelle i et sammenhængende tilbud. På SDCO tager en screening for alle diabeteskomplikationer samme dag ca. to timer. Som med de fleste andre sundhedsydelser oplever vi her, at ca. 15 procent af patienterne udebliver. Det afføder desværre en del spild, bl.a. også fordi patienterne skal indkaldes til en ny tid. Vi håber, at vi med en book-selv-løsning kan nedbringe antallet af udeblivelser. Det rejser imidlertid stadig spørgsmålet om, hvem der har ansvaret for, at patienterne bliver screenet? Er det patientens eget ansvar, når vi har tilbuddet, eller er det os som sundhedsvæsen, der skal sikre, at alle patienter bliver screenet? Er det sundhedsvæsenets ansvar at indkalde patienterne til screening, eller burde vi i stedet påtage os ansvaret for at informere patienterne om, at det nu er tid til screening, og du skal selv booke tid?
4. Endelig er der de patienter, der af forskellige årsager ikke kan selv. Det er dem, der er formålet med hele omlægningen i ambulatoriet. I sidste ende går øvelsen ud på, at vi kan frigive tiden til at sikre et bedre tilbud til dem, der har behov for det. Her risikerer vi naturligvis at blive udfordret, når nogle patienter får et ‘bedre’ tilbud end andre. Vores oplevelse er indtil videre, at de fleste af dem, der kan selv, også gerne vil selv. Og der er generelt opbakning hos vores patienter til den omstilling, vi har sat i gang. Men der er en risiko for, at vores sundhedsprofessionelle kan blive udfordret af patienter, der ikke vil selv. Her kan patientrettigheder – og retfærdighedssans – gøre det svært at give det differentierede tilbud.
Alt i alt er vi godt på vej med vores bruger- og behovsstyrede ambulatorium. Vores første erfaringer er gode, og patienterne har været positive. De har spillet med og deltaget aktivt i udviklingen og generelt taget godt imod ændringerne i den første tid. Enkelte har været utrygge, fordi der ikke længere automatisk er fastlagte kvartals- eller halvårlige besøg i ambulatoriet. De oplever til gengæld en tilgængelighed og en åben dialog om, hvordan man som patient selv kan skabe strukturer, der vedligeholder fokus på behandlingen. Også selv om det næste besøg i ambulatoriet ikke er sat i kalenderen, når de har besøgt os.
