»Arbejdsgangene, bemandingen og måden, vi tænker hospital i Danmark, er ikke i trit med de forandringer, som har fundet sted i sundhedsvæsenet de seneste 25 år. Strukturen er på sin vis statisk og ikke gearet til den virkelighed, vi lever i, eller til de patienter, vi modtager.«

Kritikken rettes af Else Smith, 63 år.

Som tidligere direktør for Sundhedsstyrelsen og nu lægefaglig vicedirektør for Amager og Hvidovre Hospital har hun set sundhedsvæsenet fra både statens og de hvide kitlers perspektiv.

Da Dagens Medicin møder vicedirektøren på hendes kontor på Kettegård Alle 30 i Hvidovre, hvor hun siden 1. januar 2016 har haft sin residens, er det ’erkendelsen’, der er centrum for samtalen: Else Smith har måttet sande, at langtfra alle de visionsplaner og strukturændringer, hun har været med til at vedtage i sine godt 25 år i staten, er blevet til praksis ude på hospitalerne.

Det skuffer hende, og hun ser et behov for at gentænke sundhedsvæsenet.

Langt fra idealer til virkelighed

»I Sundhedsstyrelsen formulerede vi retningslinjer ud fra, hvad de mest kompetente fagfolk mente, ville være ideelt. Men i mit nuværende job kan jeg se, at idealerne støder hovedet mod arbejdstider, besparelser, mangel på operationslejer osv., når de møder hverdagen.«
– Else Smith

Mødet med et presset hospitalsvæsen har fået Else Smith til at indse, at de idealbilleder, der tegnes, vedtages og videregives til politikerne i mødelokalerne på Islands Brygge, ikke altid har haft øje for de praktiske realiteter, de skal sætte i system.

»I Sundhedsstyrelsen formulerede vi retningslinjer ud fra, hvad de mest kompetente fagfolk mente, ville være ideelt. Men i mit nuværende job kan jeg se, at idealerne støder hovedet mod arbejdstider, besparelser, mangel på operationslejer osv., når de møder hverdagen. Vi havde ikke øje for, hvor langt der er fra ideal til praksis,« siger hun og fortsætter:

»Desuden kunne vi lægge en afstand til regionerne. De var driftsherrer og dem, der skulle sørge for, at styrelsens tiltag blev implementeret på sygehusene. Set i bagklogskabens lys var det for nemt ‘bare’ at skrive det rigtige på et stykke papir og give det videre.«

Else Smith siger, at der ikke er noget galt i at udarbejde modeller for de ‘ideelle løsninger’. Det er statens rolle, mener hun. Men for ikke at give borgere og politikere falske håb om, hvad de kan forvente sig af sundhedsvæsenet, så bør det gøres mere klart, at der er tale om idealer og ikke almene tilstande.

»Det er jo kun, hvis alt går lige efter bogen, at f.eks. tidsfristerne i kræftpakkerne kan overholdes,« siger vicedirektøren og tilføjer, at hun dagligt konfronteres med ansatte, der beretter om patienter, der har skældt dem ud, fordi et forløb ikke er gået lige efter bogen.

Hospitaler er nu virksomheder

Når idealerne langtfra altid er mulige at indfri, skyldes det bl.a., at de ikke tager højde for, at hospitalsvæsenet har ændret sig markant de senere år, mener Else Smith.

»Det moderne hospital er blevet en virksomhed. Det har åbent 24/7 og skal kunne tilbyde den samme kvalitet 365 dage om året. Samtidig er liggetiderne reduceret markant, og læger skal kunne udrede og behandle patienterne lynhurtigt. Det er ind og ud! Der er voldsomt travlt, og de patienter, der ligger i sengene, er rigtig syge,« siger Else Smith.

Region Hovedstadens stramme budget for 2017 betød, at Amager og Hvidovre Hospital måtte nedlægge ca. 120 stillinger.

»Men vi skal stadig behandle det samme antal patienter, og derfor ender besparelsen oftest hos plejepersonalet. Det får den konsekvens, at der bliver tyndt bemandet om natten, og sygeplejerskerne er nødt til at reducere antallet af besøg hos den enkelte patient. Det er utilfredsstillende, at vi ikke kan levere den høje kvalitet, som vi godt kunne tænke os,« siger Else Smith og fortsætter:

»Det kan godt være, at politikerne fra tid til anden øremærker midler til f.eks. kræftområdet, men det ændrer ikke på, at vi skal leve op til effektiviseringskravene på alle andre områder også. Gør vi ikke det, må vi finde besparelser på hospitalernes mere almene ydelser. Det er en skævvridning af ressourcerne, og vi nærmer os et punkt, hvor det almene ikke kan tåle at blive beskåret mere.«

Hun oplever især, at det er patienter med indlæggelser på baggrund af kroniske lidelser, misbrug osv., der bliver klemt i systemet.

»Hvis du er møgsyg og ryger på intensiv, så skal der nok være nogen, som tager sig rigtig godt af dig. Det er den almene, basale omsorg og pleje, der lider nød,« konkluderer Else Smith.

Kritik fra flere kanter

De seneste måneder har flere faggrupper gjort opmærksom på det pres, Else Smith omtaler.

Senest fødselslægerne, anført af tidligere klinikchef på Rigshospitalet, Morten Hedegaard, som har protesteret mod for få hænder på fødegangene og for stramme økonomiske rammer. Else Smith mener imidlertid ikke, at problemerne kan isoleres til enkelte faggrupper — særligt ikke på et akuthospital som Amager og Hvidovre Hospital, hvor belastningerne ikke fordeler sig ens fra dag til dag.

Det er organiseringen af sundhedsvæsenet, der halter, mener hun, og i modsætning til flere af debattens andre stemmer ser hun således ikke tilførslen af flere ressourcer til sundhed som en del af løsningen.

»Selvfølgelig kan vi ikke blive ved med at skære og effektivisere, men jeg tror stadig, at det er væsentligt at se på strukturerne — om vi kan vinde noget ved at gentænke arbejdsfordelingen i sundhedsvæsenet. Med specialeplanerne er sygehusene blevet lagt i klare strukturelle rammer, men primærsektoren har ikke gennemgået samme proces, og det gør systemet ineffektivt,« siger hun.

Fejlagtig visitation

Else Smith finder en illustration frem. Det er en skitse over aktørerne i sundhedsvæsenet. Hun peger på feltet ‘almen praksis’ og siger:

»Jeg er klar over, at vi ikke løser problemerne i sygehussektoren ved at kaste bolden videre til de praktiserende læger — de er i forvejen en presset faggruppe. Men det nytter ikke noget, at vi holder fast i strukturerne, som de er i dag, for de er ikke tilpasset en tid med stadig flere patienter, som stiller stadig flere krav til deres behandling,« siger hun.
– Else Smith

»De praktiserende læger kan henvise mange patienter direkte til sygehusene. Men der er jo rigtig meget andet end sygehuse, som er sundhedsvæsen, f.eks. kommunen, tandlægen, apoteket, kiropraktoren eller den alternative behandler. Disse sundhedstilbud er imidlertid ikke særligt strukturerede, og derfor visiteres visse patienter fejlagtigt til sygehuset — primært fordi det er åbent 24/7. Vi er nødt til at få styr på det borgernære sundhedsvæsen, for vi har hverken tid eller ressourcer til, at de patienter, som ikke er ‘rigtig’ syge, optager plads på sygehusene,« siger Else Smith og tilføjer, at DRG-takster i og for sig er en hæmsko for forandring, da sygehusene belønnes for at tage et stort antal patienter ind.

»Jeg er klar over, at vi ikke løser problemerne i sygehussektoren ved at kaste bolden videre til de praktiserende læger — de er i forvejen en presset faggruppe. Men det nytter ikke noget, at vi holder fast i strukturerne, som de er i dag, for de er ikke tilpasset en tid med stadig flere patienter, som stiller stadig flere krav til deres behandling,« siger hun.

Hun tilføjer, at der er potentiale i flere teknologiske og telemedicinske løsninger — ikke nødvendigvis faciliteret af speciallæger på sygehusene, men f.eks. af læger ansat i kommunerne.
Nogle af de patienter, der ifølge Else Smith med fordel kunne behandles i primærsektoren, er patienter med kroniske sygdomme. Der er ingen grund til, at en velbehandlet patient med f.eks. diabetes eller KOL går til kontrol hos speciallægen på sygehuset. Det kan lige så vel foregå hos egen læge, siger hun.

»Alternativt kunne der etableres ordninger, hvor patienter med kronisk sygdom kontaktede sygehuset, hvis de fik problemer. Så spilder vi ikke deres og vores tid på dem, der er velbehandlede og har det godt. Sådanne ordninger kræver naturligvis, at lægen har haft en grundig dialog med patienten.«

Frygten for prioritering

I sin sidste tid som direktør i Sundhedsstyrelsen begyndte Else Smith at se på opfølgning og kontrol af kræftpatienter. Mange kræftpatienter går til opfølgning på sygehuset i mange år efter, at de er blevet redikalt opereret og behandlet. Else Smith sætter spørgsmålstegn ved, om der skal bruges så mange ressourcer på opfølgninger.

Frygten for prioritering spænder, ifølge vicedirektøren, imidlertid ben for at reducere opfølgningerne. I det hele taget er den manglende prioritering en ressourcesluger, siger hun.

»Vi bruger klart flest ressourcer på de ældste patienter, men jeg tror ikke, at de altid ønsker al den behandling, systemet kan tibyde dem. Prioritering er en politisk sag, men vi ville nå langt ved at turde tale om døden. Min grundholdning er, at mennesket er fornuftigt, og vi underkender det frie valg ved at blive ved med at insistere på at holde døden fra døren. Det er bagsiden af medaljen ved at kunne alt det, vi kan,« siger Else Smith, som selv har haft en mor, der blev tilbudt en række behandlinger, som hun næsten ikke kunne få lov til at afslå.

Som 1. reservelæge på infektionsmedicinsk afdeling arbejdede Else Smith med HIV- og AIDS-patienter. Dengang var AIDS en sygdom, patienterne døde af.

»Når det gik skidt med patienterne, indkaldte vi de pårørende og talte om døden. Og vi blev mødt med forståelse. I dag er døden bortvist fra sygehusene, og det er usundt. Hvis vi virkelig mener, at patienten skal være i centrum, så skal vi turde dialogen og respektere et nej tak til livet,« siger hun.

»Historikken viser, at hver gang vi prioriterer ressourcerne på sundhedsområdet, så finder medierne den ene patient, som ikke længere kan få adgang til behandling. Historien køres ud i bedste sendetid, familien Danmark forarges, og beslutningen ændres. Og vi er lige vidt.
– Else Smith

Vicedirektøren anerkender, at der er tiltag, som lægger op til mere prioritering. Bl.a. har Det Etiske Råd for nylig foreslået at gøre det muligt at frabede sig genoplivning efter hjertestop, og regionernes medicinråd har introduceret økonomisk prioritering på medicinområdet. Men hun vil se det, før hun tror det.

»Historikken viser, at hver gang vi prioriterer ressourcerne på sundhedsområdet, så finder medierne den ene patient, som ikke længere kan få adgang til behandling. Historien køres ud i bedste sendetid, familien Danmark forarges, og beslutningen ændres. Og vi er lige vidt. Denne her ‘alliance’ mellem medier, politikere og interessegrupper gør det meget svært at få en god prioriteringsdagsorden,« siger Else Smith.

Silotænkning bremser

Noget andet, der ifølge Else Smith gør sundhedsvæsenet mindre effektivt, er specialisering og silotænkning. Når der f.eks. kommer et akut rykind af alvorligt syge mave-tarm-patienter, som belaster Gastroenheden, kan det være svært at finde aflastning hos læger i andre specialer, forklarer Else Smith.

Hun tilføjer, at samme tendens gør sig gældende for pleje- og omsorgspersonalet.

»Når jeg kigger på mit eget hospital, så er rigtig mange af de patienter, vi får ind, multisyge patienter. De rammer ikke ned i ét speciale, men fejler lidt af hvert. Efter det intern medicinske speciale blev nedlagt, skal de almen medicinske patienter ofte ses af fem forskellige speciallæger. Den overspecialisering matcher ikke vores volumen af almene sygdomme, og den gør det vanskeligt at tilrettelægge sammenhængende patientforløb,« siger Else Smith.

Hun husker, at hun som direktør i Sundhedsstyrelsen deltog i en debat med Yngre Læger om den daværende 4-års regel. Efter debatten talte hun med en gruppe læger. Én af dem ville gerne være urologisk robotkirurg og brokkede sig højlydt over, at han skulle bruge tid på at lære alt muligt andet.

Else Smith svarede ham:

»Jamen, det er jo, fordi du er læge! Hvis du gør dig selv så snæver i din viden, at du kun kan én ting, så er du ikke længere læge. Lægen er ekspert i det hele menneske.«
Den udmelding står hun ved.

»Specialeplanen regulerer 15 pct. af sundhedsydelserne, så logisk set burde de fleste læger være specialiserede — men ikke højt specialiserede — og have gode, brede basiskompetencer, så de kunne behandle de multisyge patienter. Og det kan skam være lige så svært,« konkluderer hun.

Specialiseringen er, ifølge vicedirektøren, et tveægget sværd og kan være en klods om benet for fleksibiliteten på et hospital. Hun fremhæver jordemødre som en faggruppe, der er blevet så specialiseret, at det indimellem er en ulempe: De kan ikke yde omsorg på niveau med sygeplejersker, og går der noget rigtig galt under en fødsel, er det en speciallæge, som tager over.

»Men hvis jordemødre var uddannede sygeplejersker først og så fik fødselsdelen som en overbygning efterfølgende, så kunne de favne en bredere palette af opgaver. Jeg tror, at vi skal fokusere meget mere på glidende opgavedeling for at få en fornuftig balance mellem det specielle og det generelle,« siger Else Smith og tilføjer, at det formentlig også vil bidrage til, at hospitalspersonalet føler mere stolthed ved det, de laver — selvom det ikke altid rammer lige ned i kernen af deres faglighed.

Else Smith bifalder debatten, der er fulgt i kølvandet på det nyligt fremsatte forslag fra de fem regionsrådsformænd, der sigter mod at opnå en mere lige fordeling af speciallæger på hospitalerne. Hun ser videre, at der skal tages fat i problematikken allerede på medicinstudiet. »Der er prestige i det ‘specielle’ fra første dag, de kommende læger sætter deres ben på studiet. Det giver god mening at samle højt specialiserede funktioner få steder i landet, men det betyder jo også, at størstedelen af de nyuddannede læger skal lave noget andet. Det skal også være attraktivt at være den læge, som kan det generelle,« siger Else Smith.

Politikerne skal tage teten

Da Dagens Medicin i begyndelsen af 2016 talte med Else Smith om hendes nye stilling på Amager og Hvidovre Hospital, kaldte hun den for et ‘drømmejob’. Det er den stadig, mener hun, men hun har erkendt, at det er hårdere end først antaget.

»Det var krævende at sidde for bordenden i Sundhedsstyrelsen og få alle interessenters synspunkter til at gå op i en højere enhed. Men på mange måder er det hårdere at drive et hospital — for patienten sidder lige på den anden side af døren, og jeg bliver konfronteret med de tilfælde, hvor alting ikke går efter planen,« forklarer hun.

Også derfor er det så vigtigt for hende, at de forandringer, hun efterlyser, bliver til realiteter. Og det er til syvende og sidst politikernes ansvar at stå for at facilitere en gentænkning af sundhedsvæsenet, mener Else Smith.

»Der ligger en udfordring i, at sundhed er blevet splittet op i så mange ministerier. Dengang Lars Løkke Rasmussen var sundheds- og indenrigsminister, favnede han stort set det hele, og han fik hurtigt trumfet en ny strukturreform igennem. Med stadig flere ministerier bliver diskussionen sværere. Men måske kan det nye ministerium for offentlig innovation bidrage til en positiv udvikling,« siger hun og tilføjer:

»Erfaring har lært mig, at det ikke er nok at sidde på Slotsholmen eller i Sundhedsstyrelsen og vedtage dit og dat. Det er ikke nemt at omsætte gode intentioner til virkelighed. Dialogen er så vigtig. Jeg tror, at vi kan komme langt, hvis regionerne og staten bliver bedre til at tale sammen om, hvad det er for en virkelighed, de sammen skal udvikle retningslinjer for,« lyder vicedirektørens bøn til fremtidens politiske samarbejder.