KRONIK
Send flere penge, og lav flere regler!
Gennem rigtig mange år har disse udsagn lydt igen og igen, når der skulle ordineres behandling til et nødlidende og sygt sundhedsvæsen. Som patient kan man kun blive yderligere bekymret over det billede, som tegner sig i medierne: Patienterne dør primært i weekenderne, de syge ligger på gangene, og personalet løber for stærkt. Der er ikke tid til omsorg, og patienterne ser magtesløse til, mens personalet går ned med stress.
Spørgsmålet er, om vi ikke er tvunget til at finde andre løsninger end de velkendte krav om flere ressourcer? Vores sundhedsvæsen er under pres, og det er en kronisk tilstand. Vi laver for mange fejl, og vores fokus på at registrere såkaldte ‘utilsigtede hændelser’ har endnu ikke haft den tilsigtede virkning. Alt for mange af disse hændelser er alvorlige og medfører, at patienterne dør mellem hænderne på os, fordi vi ikke koordinerer, forebygger og behandler godt nok.
Samtidig med vores alt for mange fejl, og mens der kaldes på flere regler, har regeringen stillet en tillidsreform i udsigt. Tillidsreformen lægger op til mindre bureaukrati, færre regler, færre registreringer og mindre unødig administration.
Det er godt tænkt. Der er behov for at rydde op og forenkle, men det er samtidig helt afgørende, at en tillidsreform bygger på en grundlæggende forståelse af det, man kan kalde ‘rette regel på det rette sted’. At lokale ledelser bidrager til forenkling i organisationerne, fordi det frisætter ressourcer og energi, men også, at de regler, der skal bevares, bygger på kvalitet. Endelig, at ekstern kontrol er en god ting — kontrol af både processer og resultater.
Lærerig britisk skandale
Ledelse og forenkling, med fokus på kvalitet og et fornuftigt niveau af ekstern kontrol, bliver således to vigtige lokale håndtag, vi kan bruge til at forandre sundhedsvæsenet.
En alvorlig sygehusskandale på Mid-Staffordshire-hospitalet i Storbritannien illustrerer klart betydningen af god ledelse: For mindre end fem år siden måtte man sætte en undersøgelse i gang efter klager fra patienter, pårørende og tidligere ansatte samt på baggrund af uforholdsmæssigt høje dødelighedstal for en række sygdomme. Kommissionen, der stod for undersøgelsen, rettede hård kritik mod hospitalets ledelse: Der var massive svigt både i forhold til behandlingskvalitet og basal pleje, og det blev anslået, at den dårlige kvalitet var direkte ansvarlig for mellem 400 og 1.200 dødsfald i perioden 2005 til 2008.
Don Berwick fra Institute for Healthcare Improvement i USA er en af verdens førende eksperter på kvalitet i sundhed. Han blev af den britiske regering bedt om at skrive en rapport om skandalen. Denne rapport slår fast, at de mønstre, der ligger til grund for skandalen, er til stede overalt i sundhedsvæsenet. Hvis lignende situationer skal forebygges på andre sygehuse, er der brug for nye kulturer. Rapporten siger også, at ledelsen svigtede. Det overordnede fokus for hospitalsledelsen var ikke patientbehandlingen, men måltal, budgetter og produktivitet, samtidig med at der herskede en kultur i ledelsen, hvor dårligt nyt var uvelkomment. Derfor blev fejl og dårlige resultater fortiet. Dårlige resultater i de kliniske databaser blev manipuleret eller ligefrem skjult, og patienter og pårørende blev opfattet som besværlige frem for som nyttige og uundværlige samarbejdspartnere.
Den bærende anbefaling i rapporten er faktisk, at kvalitet og patientsikkerhed skal prioriteres over andre hensyn — og at dette samtidig er den eneste vej til reducerede omkostninger. Og det er ledelsen, der bærer ansvaret. Ledelsen skal være værdiskabende og kulturbærende. Både topledere og kliniske ledere skal selvfølgelig passe budgetter og måltal; men vigtigere endnu skal vi arbejde på at tilvejebringe kulturer, hvor det er kvalitet og patientsikkerhed, der sætter dagsordenen, og som er udgangspunktet for de beslutninger, der bliver truffet.
Skær ned i antallet af regler
Det kan vi bl.a. gøre ved at skabe forenkling. Sygehuse er store og yderst komplekse organisationer, hvor der dagligt udføres millioner af enkeltstående handlinger. Og hver eneste handling har betydning for udfaldet af både den enkelte patientbehandling og for, hvordan hele det store maskineri fungerer. I så store organisationer skal der tænkes procesforenkling, så organisationen ikke atomiseres til små enheder med hver sin kultur og måde at gøre tingene på. Når noget går galt i en kompleks struktur, har vi en ulyksalig tendens til at reagere med at føje ekstra trin til processerne. Derved øges kompleksiteten, og dermed risikoen for nye svigt.
God ledelse på et sygehus er helt enkelt ledelse, der på den ene side kan understøtte den gode kvalitet ved at sikre, at de rigtige processer er til stede — og som på den anden side sørger for at få luget de unødvendige processer ud.
På Gentofte Hospital har vi faktisk gjort netop det. Hospitalet havde ved udgangen af marts 2013 1.864 vejledninger. Ved udgangen af marts 2014 var dette tal reduceret til 1.582, det vil sige en reduktion på ca. 15 procent. Vi har arbejdet ud fra princippet om, at vejledninger skal give klinisk mening samt forenkle og standardisere kliniske arbejdsgange. Vi har sammenskrevet en række vejledninger, der har handlet om de samme temaer. Endelig har vi skrottet vejledninger, der har omhandlet ting af ledelsesmæssig karakter, og som ikke har klinisk konsekvens. For på mange områder er direkte ledelse bedre egnet til at løse problemet end endnu et sæt regler. Fortæl dine medarbejdere, at klagesvar skal skrives i en pæn og forståelig tone — følg op på, at de gør det; men lad være med at udgive endnu en vejledning herom. Det sidste betyder, at man tvinger sine ledere til at lede langt mere direkte og i relation til medarbejderne frem for gennem vejledninger. Det giver en højere grad af dialog mellem ledere og medarbejdere i hverdagen, men også et større ansvar for som leder at kommunikere og følge op på de anvisninger, der gives.
Når vi arbejder med forenkling, har vi det udgangspunkt, at vi i organisationerne selv har skabt mange af de regler, der belaster os, og at det er vores eget ansvar at afskaffe dem igen. Men vi er samtidig bevidste om, at forenkling ikke må være det eneste mantra.
Når man som behandler har prøvet at stå i en akut situation som f.eks. behandling af hjertestop, hvor patientens liv afhænger af teamets indsats, ved man, hvor vigtigt det er, at hele teamet trækker på samme hammel. Hvis blot ét medlem af teamet ikke kender algoritmerne eller vælger at følge nogle andre end de vedtagne, ender det i kaos. Et hjertestophold er et godt eksempel på en dyr ressource. Om vi får noget for pengene, det vil sige, om patienten overlever, er et mål for effektivitet og kvalitet. I realiteten kan hele teamets indsats gå til spilde, såfremt blot ét holdmedlem ikke kan eller vil spille efter reglerne.
Ledelse og forenkling
Dette er en generel problemstilling på et sygehus. Enhver patientbehandling består af en kæde af handlinger, der skal hænge sammen via faste, klare og enkle procedurer. For ellers er der næsten sikkerhed for, at noget går galt, og det er helt sikkert, at tingene tager længere tid, bliver dyrere og mere forvirrende for både patient og personale. Samtidig er det vigtigt, at kæden er så kort som muligt. Jo mere kompleks en proces er, jo større risiko er der for fejl.
Vi ved alle sammen fra film, at piloten på et passagerfly gennemgår tjeklister før start. Det, synes vi, er ret betryggende. Det er svært at forestille sig, at piloterne kunne have hver sin egen måde at kontrollere på. Det ville være farligt og tage længere tid. Det gælder også på et sygehus. Sikker Kirurgi Tjeklister før operationer redder liv under én vigtig forudsætning: At de bliver anvendt. Hvis en kirurg vælger at se bort fra tjeklisten, øges risikoen for komplikationer. Komplikationer efter en operation repræsenterer dårlig kvalitet for patienten, forlænger indlæggelsen, betyder mere arbejde for personalet og gør sundhedsvæsenet dyrere. Patienter, der er i risiko for blodforgiftning, skal overvåges efter et fastlagt mønster kaldet Early Warning Score. Det redder liv, fordi en forværring i patientens tilstand opdages i tide, og der kan handles på det. Hvis vi overlod det til den enkelte læge og den enkelte sygeplejerske at tage stilling og vurdere, hvad og hvornår der skulle måles, ville det blive noget komplekst og farligt rod, og det ville tage betydelig længere tid, end når der følges en fast og kendt procedure.
Alligevel har det kostet blod, sved og tårer at få indført hjertestopalgoritmer, tjeklister og Early Warning Score — selv om det er eksempler på sund fornuft og rationalitet. Men de er gode eksempler på, at ledelse og forenkling kan skabe kvalitet, både som bedre resultater for patienterne og som mere effektiv (læs billigere) drift. Det er ikke den gode kvalitet, der koster sundhedsvæsenet dyrt, det er den dårlige.
Intensivlæge dr. Michael A. DeVita fra University of Pittsburgh Medical Center udtrykker betydningen af ledelse meget klart: Han har udtalt, at hvis han selv skulle blive alvorligt syg, ville han ikke lede efter et sygehus med de bedste eksperter eller med den nyeste teknologi. Han ville finde det sygehus, hvor der er mest styr på tingene. Mange års erfaring siger ham, at noget af det farligste, en patient kan blive udsat for, er noget så banalt som rod og uorden. Og at høj behandlingskvalitet hænger tæt sammen med en velfungerende organisation. Michael A. DeVita er ikke en tilfældig intensivlæge. Han er foregangsmand for organiseringen af de intensive akutteams, som nu også er indført på de fleste danske hospitaler. De er med til at sikre, at patienter, der udvikler kritisk sygdom, modtager den rette behandling i tide. Der er vel at mærke ikke tale om en ny, anden eller bedre behandling. Blot et organisatorisk tiltag, der sikrer den rette behandling, på det rette tidspunkt, på det rette sted. Med indførelsen af akutteams viste Michael A. DeVita et godt eksempel på, hvordan organiseringen af arbejdet og god ledelse bidrager til kvalitet.
Her stopper vor tillid
God kvalitet og høj effektivitet kræver gode processer. Gode processer kræver enkelhed og god ledelse. God ledelse kræver ledelsesværktøjer.
Hvad betyder det så for den tillidsreform, som skal testes i praksis? Hvad skal vi huske? Hvilke succeser skal den måles på? Rette regler på rette sted handler om måling og proceskontrol. Gode og mindre gode resultater i sundhedsvæsenet opstår ikke på trods af vores processer, men på grund af dem. Institutioner i sundhedsvæsenet bør have pligt til at anvende veldokumenterede gode og enkle processer, og de bør have pligt til at måle på resultaterne af de processer, de anvender. Og faktisk mener vi, at samfundet skal kontrollere, at de gør det. Dertil og ikke længere går vores tillid til en kommende tillidsreform altså.
Det bør ikke være valgfrit, om et sygehus bruger for eksempel kirurgiske tjeklister og måler på, hvor mange komplikationer til kirurgi der opstår. Det bør ikke være valgfrit, om et sygehus vil måle, hvor mange patienter,der påføres en infektion, og det bør ikke være valgfrit, om man vil have en antibiotikastrategi, der begrænser resistensudvikling, og som man kan vise, virker efter hensigten.
Denne proceskontrol kræver en vis mængde registrering og dokumentation. Der er ingen vej udenom. Hvis man vil forbedre kvaliteten, må man måle på kvaliteten. Ellers ender det i blålys og lamperøg. Men at denne registrering skulle være spild af tid og forhindre god behandling af patienterne, er vi altså lodret uenige i. Omvendt er det en ledelsesopgave at forenkle processerne, herunder registreringen og dokumentationen, mest muligt. Vi har ikke engang noget imod at blive målt på, om vi gør det.
Vi bakser stadig i sundhedsvæsenet med en række gamle forestillinger om, hvad der er godt og rigtigt. Kolde hænder og varme hænder ses som en modsætning. Sådan ser det bare ikke ud i et moderne hospitalsvæsen. Den sygeplejerske, der har patientkontakten, og som måler patientens temperatur, skal også dokumentere, at hun har målt den, og registrere resultatet, så man kan følge udviklingen og sikre, at der ikke er ved at opstå blodforgiftning. Det er moderne og korrekt sygepleje til gavn for den enkelte patient.
Fremragende værktøj
Alle hospitaler i Danmark akkrediteres nu igennem det, der kaldes Den Danske Kvalitetsmodel. Der er tale om et tilbagevendende besøg af fagfolk, der undersøger, om processerne på hospitalet lever op til en række standarder. De er fælles for hele landet og sikrer dermed, at alle arbejder på at hæve kvaliteten på en række områder. Kravet om forenkling gælder også Den Danske Kvalitetsmodel, og der er uden tvivl plads til forbedring. Ikke desto mindre er der tale om et fremragende ledelsesværktøj til kvalitetsforbedring, som vi nødig vil undvære.
Modellen tvinger os til både at formulere og tage stilling til, hvilke krav vi stiller til os selv og til vores personale. Det sikrer også, at kvaliteten løbende bliver overvåget via kliniske data, og at der bliver draget konsekvenser, hvis data viser problemer. Så det er svært at forestille sig, at der ville kunne opstå en Mid-Staffordshire-skandale på et sygehus, der har arbejdet med DDKM, og som er blevet akkrediteret efter modellen.
Vi bruger den til at skabe ensartethed og forenkling. Den hjælper os til at prioritere vores ledelsesindsats. Modellen giver også samfundet mulighed for at sikre sig, at hospitalerne leder deres processer, forenkler dem og måler på, om de fører til gode resultater.
En tillidsreform er godt, men lige den slags kontrol må bevares.
