Respiratorerne summer i langsomme stød, og af og til bipper en alarm, men ellers ånder alt fred på intensivafdelingen denne sene aften. Der ligger patienter i alle afdelingens senge — de fleste af dem med et rør i halsen fra en respirator, som trækker vejret for dem.

Anæstesiolog og overlæge Mogens Skadborg er på vagt. Hans telefon bimler. Opkaldet er fra en læge på skadestuen, hvor de har en patient med akutte vejrtrækningsproblemer.  

»Jeg finder en plads,« lover Mogens Skadborg og er allerede ved at gennemgå afdelingens patienter i hovedet. Hvem kan bedst udskrives fra intensivafdelingen for at få plads til den nye patient?

Patienterne, der er koblet til en respirator, er fredede. Mogens Skadborg vil ikke løbe den risiko, det er at sende dem af sted med ambulance på landevejene til en anden intensivafdeling. Tilbage er to patienter, som er ude af den organunderstøttende behandling, så overlægens fokus retter sig hurtigt mod dem: En ældre kvinde, der har haft en alvorlig lungebetændelse og har ligget i respirator, men nu er i bedring, og en ældre, døende mand.

Mogens Skadborg har tidligere på dagen talt med en af sygeplejerskerne om, at de gerne ville beholde kvinden et par dage endnu, selvom hun er i bedring. Betændelsestilstanden i hendes lunger er slået ned, og hun trækker vejret, kun med hjælp fra en iltmaske. Alligevel vil de gerne holde hende under intensiv overvågning lidt endnu for at mindske risikoen for tilbagefald.

Samtidig har Mogens Skadborg lovet den døende mand og hans pårørende, at han kan få lov til at ende sine dage på intensivafdelingen, hvor han er tryg ved omgivelserne og kender personalet. Han har desuden brug for en del smertelindring, som de er særligt gode til på afdelingen.

Mogens Skadborg trækker et par af sygeplejerskerne til side. De ved, hvordan patienterne har haft det, siden han sidst tilså dem.

Den kvindelige patient virker stabil, men han er alligevel ikke meget for at udskrive hende til en almindelig sengeafdeling. Han går ind på den ældre mands stue, hvor flere af hans pårørende er samlet hos ham. Overlægen forklarer de pårørende situationen, men ideen om at flytte deres døende mand, far og bedstefar til en anden afdeling udløser tårer og ulykkelige miner. Mogens Skadborg frygter også, at en flytning vil betyde, at patienten ikke vil kunne få den optimale smertelindring i sin sidste tid.

I stedet ender Mogens Skadborgs valg med at falde på den ældre kvinde. Han gennemgår hendes tilstand fra top til tå: Hjertet fungerer normalt, afføring og vandladning fungerer normalt, nyrerne fungerer normalt, og hun er i stand til selv at kalde på hjælp. Selvom han gerne havde beholdt hende en dag eller to længere på afdelingen, vurderer han, at det vil være fagligt forsvarligt at udskrive hende til en almindelig medicinsk sengeafdeling.

»Vi havde jo snakket om at beholde dig til i morgen eller overmorgen, men vi har fået en patient ind, som har brug for din seng, så jeg vil sende dig over på en anden sengeafdeling.«

Mogens Skadborg forklarer kvinden situationen. Selvom han er kommet frem til den konklusion, at det er forsvarligt at sende hende videre i hospitalssystemet, hvor overvågningsniveauet er lavere, er han beklemt ved det.

Den ældre kvinde forstår afdelingens pladsproblem og giver afkald på sin seng uden brok. Hun har jo selv stået i den situation, hvor hun havde akut brug for en seng, bemærker hun. Det er ikke altid, det går så let, tænker Mogens Skadborg.

To dage senere kommer patienten tilbage på intensivafdelingen. Hendes lungevæv er faldet sammen — måske fordi hun ikke har været under konstant observation — og det har medført, at lungebetændelsen er vendt tilbage. Hun må tilbage i respirator.

Tre uger senere dør hun.

 »Tvivlen nager mig«
Episoden ligger mange år tilbage, men den står klart i Mogens Skadborgs erindring.

»Den slags beslutninger er virkelig ubehagelige. Jeg vurderer, at det er fagligt forsvarligt, men jeg kan jo heller ikke skrive i journalen, at jeg udskriver patienten til en anden afdeling, fordi der er en anden, der har brug for hendes seng på intensivafdelingen. Hvis vi havde haft kapaciteten, var hun jo ikke blevet udskrevet,« siger Mogens Skadborg og kigger over brilleglassene, mens han tilføjer:  

»Der ligger jo ikke patienter på intensivafdelingen, som ikke har grund til at være der.«

Vi sidder på hans kontor på Respirationscenter Vest, der hører under anæstesiologisk-intensiv afdeling I på Aarhus Universitetshospital.

Oplevelsen på den fuldt belagte intensivafdeling er langtfra enkeltstående.

»Jeg har oplevet det utallige gange. Mine kolleger på intensivafdelingen oplever den slags prioriteringsdilemmaer ugentligt. Og det er lige svært hver gang,« siger Mogens Skadborg, der i dag primært er på respirationscenteret og ikke længere har vagter på selve intensivafdelingen.

»Det er ikke en sjov beslutning at skulle træffe. Hvis man sender en kritisk syg patient væk fra intensivafdelingen for tidligt, kan det have katastrofale følger. Men når man mangler senge, er man jo tvunget til at lave en prioritering af patienterne,« siger han.

Han ved ikke, om det var hans skyld, at den ældre kvindelige patient endte med at dø af sin lungebetændelse. Måske var det endt på samme måde, selvom han havde beholdt hende på intensivafdelingen.

»Men tvivlen nager mig,« siger Mogens Skadborg.

Da han i sin tid begyndte på medicinstudiet, sagde hans praktiserende læge, der også var en god ven af familien, at han skulle huske, at alle læger har deres eget hjørne på kirkegården. Det formildende ved det er, at de ikke ved, hvem det er, der ligger der.

»Men her har jeg et konkret billede af en konkret patient, som jeg kan være bekymret for, om jeg kunne have gjort mere for. Så kommer der pludselig navn på en af gravstenene. Jeg kan ikke vide, om jeg kunne have gjort mere, men jeg havde gerne været fri for usikkerheden. Den episode følger med mig resten af livet,« siger Mogens Skadborg.

Han mener ikke, det er rimelige arbejdsvilkår for personalet, når man stiller dem i situationer, hvor de må vælge mellem patienterne.

»Jeg forstår fuldt ud, at vi skal udnytte ressourcerne bedst muligt. Men på en afdeling, hvor vi indtager kritisk syge patienter akut, er vi nødt til at have et større råderum, så vi ikke ender i de her ulidelige prioriteringssituationer,« siger han og sammenligner det med et brandberedskab:

»Skulle vi have brandbilerne ude at køre hele tiden, selvom der ikke var brand?« spørger han retorisk og svarer selv:

»Nej vel. Brande har det med at opstå der, hvor man mindst forventer det. Og så er man nødt til at have en kapacitet, der kan rykke ud, når det gælder.«

Mogens Skadborg har foruden sin lægetitel også en grunduddannelse i filosofi fra Aarhus Universitet. Han har i snart 20 år undervist kommende læger og sundhedsfagligt personale i medicinsk filosofi, så han er rutineret i at gøre sig etiske overvejelser. Kittellommefilosofi er ikke at have en facitliste, men at være bevidst om, hvilke overvejelser der er vigtige at gøre sig. Derfor bliver man heller aldrig vant til at håndtere dilemmaer som ovenstående uden at inddrage etiske elementer, mener han.

»Sundhed kan ikke defineres«
»Sundhed kan ikke defineres en gang for alle, det er i høj grad også et individuelt anliggende. Derfor kan vi heller ikke bygge vores sundhedsvæsen på specifikke regler, for det, der er det rigtige for den ene, er måske ikke det rigtige for en anden,« siger Mogens Skadborg, der er meget optaget af at sætte sig ind i den enkelte patients værdier og bevæggrunde.

Alligevel oplever han af og til, at det kan være svært at forlige sig med patienternes valg. 

Nogle af de mere komplicerede sygdomstilfælde, han møder på respirationscenteret, er dem, der lider af muskelsvindssygdommen amyotrofisk lateral sklerose (ALS). Nerveforbindelserne til musklerne forsvinder, så patienterne ikke kan bevæge musklerne. I sidste ende kan de hverken trække vejret selv eller blinke med øjnene.

Patienterne får tilbudt respiratorhjælp til at forlænge livet. Tilbuddet indebærer, at de siger farvel til alle former for privatliv, da der døgnet rundt skal være hjælpere til stede i hjemmet, hvis de har en respirator der. Bl.a. derfor er det heller ikke alle patienter, der er interesserede i den livsforlængende hjælp.

»Nogle gange kan jeg synes, det er lidt træls, hvis det er relativt unge mennesker. Men det er jo ikke mit valg, så jeg må respektere, at det, jeg synes, ville være bedst, ikke nødvendigvis er det bedste for min patient. Og det kan jeg egentlig godt leve med,« siger han.

Mogens Skadborg og hans kolleger kan ikke træffe beslutningen om respiratorbehandling. Det er primært patientens eget valg. De kan rådgive og fortælle, hvad de mener om de forskellige muligheder, og efter bedste evne forsøge at beskrive, hvorledes livet vil blive for dem med og uden respiratorbehandling. Og så naturligvis støtte patienterne, uanset hvilket valg de træffer.

»Skulle jeg sige til en patient, at han ikke måtte få en respirator, selvom han var ved at dø af luftmangel, fordi han efter vores mening ikke får et godt liv? Det kan man jo ikke,« siger Mogens Skadborg.

Det kan efterfølgende vise sig, at lægens vurdering var korrekt, men den kan også have været forkert. Derfor ser Mogens Skadborg heller ingen bedre løsning end at lade valget ligge hos patienten. Nogle gange kan det betyde at være tilskuer til, at patienterne træffer valg, som han ved, vil være smerteligt for andre — og måske for dem selv.

Når kommunikationen fejler
Det er sjældent de medicinske spørgsmål, der er vanskeligst, det er som regel de menneskelige, bemærker Mogens Skadborg og deler endnu en beretning, der ligger mange år tilbage.

En ældre mand ønsker at få lavet en funktionsforbedrende operation, selvom risikoen ved indgrebet er høj. I hans journal står der, at han ikke mener, han kan leve et værdigt liv uden at få foretaget operationen. Derfor indvilliger Mogens Skadborgs daværende kolleger i at lave indgrebet, selvom et andet sygehus forinden har afvist det.

Patienten har forskellige grundsygdomme, der gør det ellers simple indgreb ganske risikabelt. Men han er indforstået med, at det er sit liv, han gambler med i håbet om at få forbedret sin førlighed, så han lettere vil kunne bevæge sig rundt. Desværre falder operationen ikke ud som ønsket, og patienten ender på intensivafdelingen, hvor Mogens Skadborg overtager ansvaret for hans behandling.

Patientens hjerte svigter, nyrerne svigter, leveren svigter. Der er ikke meget i den ældre mands krop, der fungerer, da Mogens Skadborg ser ham. Han og kollegerne forsøger at holde organerne i gang, men efter en tid står det klart, at patienten er uafvendeligt døende. Han har udviklet sepsis.

Det er midt om natten, og Mogens Skadborg kalder familien ind. Patienten er uden bevidsthed, og bortset fra dialyse er al tænkelig behandling i gang.

»Han har formodentlig mellem et halvt og et helt døgn igen,« fortæller Mogens Skadborg familiemedlemmerne, der ikke bare bliver ulykkelige over meddelelsen, men også meget chokerede. 

Det viser sig, at patienten ikke har informeret sin familie om, hvilken risiko operationen indebar. Derfor kommer det fuldkommen bag på dem, at de nu må sige farvel til deres kære.

Familien insisterer på, at der bliver lavet dialyse, og vil ikke acceptere, at der ikke er mere, lægerne kan gøre for deres mand, far og bedstefar.

»Der er desværre ikke mere, vi kan stille op. Dialyse ville være meningsløst. Det kan ikke redde ham,« forsøger Mogens Skadborg at forklare, men hans budskab bliver ikke godtaget.

Mandens hustru er en stille, forsigtig kvinde, men nogle af de voksne børn giver tydeligt udtryk for deres utilfredshed. Da de forlader ham et par timer senere, er de stadigvæk vrede.

»Jeg følte mig utilstrækkelig som læge. Det var ikke et medicinsk spørgsmål, men et menneskeligt, og jeg formåede simpelthen ikke at trænge igennem til disse pårørende midt i deres sorg og choktilstand,« siger Mogens Skadborg.

Efterfølgende tænkte han meget over, om han havde fået sagt tingene på den rette måde til de pårørende. Men det kan være svært at vide i en situation, hvor man ikke på forhånd har haft mulighed for at lære dem at kende, forklarer han.

 »Der er meget psykologi i sådan noget. Et forkert ord på et forkert tidspunkt kan jo forstås på en helt anden måde, end det var tiltænkt. Så der vil altid være risiko for, at man i den bedste mening får sagt tingene på en kluntet måde i forhold til deres forståelse af den katastrofe, de er i,« siger han.

Som regel har de pårørende til døende patienter på en intensivafdeling i længere tid været klar over, hvilken retning det gik for patienten, og derfor kommer det heller ikke som et chok, når døden indtræffer. De situationer kan være meget smukke, forklarer Mogens Skadborg

»Det er naturligvis altid trist, når mennesker går bort, men der kan alligevel være et fint forløb omkring det, når de pårørende er forberedte. Så kan de få talt om alle de vigtige ting og få sagt farvel på en god måde,« siger han og tilføjer:

»Men i det her tilfælde stod de pårørende i en situation, hvor de både var chokerede og vrede. De var chokerede over, at deres familiemedlem var ved at dø, og vrede over, at vi ikke kunne gøre mere for ham. Det er ikke en rar situation for nogen. Jeg ville hellere have haft, at de havde kunnet bruge tiden på at tage afsked.«

Den smukke afslutning
Selvom de fleste heldigvis forlader landets intensivafdelinger med livet i behold, er det en afdeling, hvor man ofte konfronteres med de store eksistentielle spørgsmål om liv og død.

»Vi samler jo sammen og summerer livet op, når patienterne står i de svære situationer. Når de bliver konfronteret med, at de faktisk kan risikere at dø af deres sygdom, får de her spørgsmål en helt anden karakter, end de havde før. Emner som liv og død har ofte et filosofisk anstrøg af intellektuel leg for sunde og raske mennesker, men i de her situationer er det altså noget konkret menneskeligt, man kan forholde sig til,« fortæller Mogens Skadborg.

Nogle gange er det heller ikke nødvendigt med så mange ord. Engang var en ældre mand blevet indlagt akut, efter der var sket, hvad Mogens Skadborg betegner som ’en katastrofe i hans mave’. Han var døende og stod ikke til at redde, men lå på intensivafdelingen, hvor de holdt ham bedøvet. Hans 87-årige hustru kommer trissende ind på afdelingen i en brun frakke og med et tørklæde om hovedet og en stok i den ene hånd. Da hun kommer hen til mandens seng, aer hun ham forsigtigt på kinden med sin ene hånd.

»Det var et helt liv i én bevægelse — det var et symbol på afskeden mellem to mennesker, der havde kendt hinanden i mere end 60 år. Selvom det var sørgmodigt, var der også noget meget livsbekræftende i det,« siger Mogens Skadborg.

For ham er det vigtigt at lade sig berøre af de ting, han oplever — også selvom det er på arbejdet. 

»Man skal lade det gå ind. Man skal kunne glæde sig med patienterne, blive berørt og knibe en tåre, når det er trist. Man må ikke være flov over, at det her gør ondt en gang imellem,« mener han.

Derfor gør han også en dyd ud af at tage oplevelserne med i sit videre liv.

»Nogle efterlader det hele på arbejdspladsen, når de går hjem. Men for mig er det vigtigt at tage oplevelserne med mig – også de svære. Dem kan jeg bruge i mit videre lægeliv, men også i mit liv i øvrigt. Man kan altid udvikle sig som læge og som menneske,« siger Mogens Skadborg.