I Odense er kardiologer bl.a. kommet langt med at teste, om en ny billeddannelsesteknik, OCT, kan gøre dem endnu bedre til at lave ballonudvidelser og afstive blodkarrene med stents.
Den 56-årige Steven Cullens venstre kranspulsåre er tydeligvis syg, for scanningsbillederne med den nye OCT-teknik afslører, at den har en kraftig forsnævring. På Odense Universitetshospitals kardiologiske afdeling anbefaler overlæge Lisette Okkels Jensen ham at få en stent — et lille metalgitterrør belagt med en medicinholdig polymer, som under en ballonudvidelse presses ud i karvæggen. Patienten siger straks ja. Han får en ballonudvidelse på stedet og udskrives samme dag.
OCT, som står for ‘Optisk Cohærens Tomografi’, er en ny billeddannende teknik, der med infrarødt lys kortlægger kranspulsårernes indre. Takket være den har lægerne kunnet afklare, hvorfor patienten gennem måneder havde haft trykken for brystet.
Som frygtet stammer smerterne fra en ny forsnævring, der er opstået lige under den stent, han fik sat ind i sin venstre kranspulsåre for godt et år siden. Dengang blev han også opereret på Odense Universitetshospital og indvilligede i at deltage i et stort internationalt multicenter-projekt, der bl.a. skal kaste lys over, hvilke af de talrige stenttyper der er de bedste. En del af forsøgsdeltagerne skal have stenten tjekket 13 måneder efter, den er indsat. Nu er det hans tur.
OCT-metoden testes stadig
På Odense Universitetshospital er han i de bedste hænder, for Odense Universitetshospital bliver i Dagens Medicins årlige kåring af de bedste hospitaler i år kåret som det bedste hospital til hjerte-kar-behandling. Dagens Medicin har analyseret samtlige kvalitetsindikatorer på området og har fået hjælp fra 93 hjerte-kar-specialister til at vægte indikatorerne.
Ikke alene er hospitalets kardiologiske afdeling helt i front, når det gælder om at implementere nye teknikker som OCT — den kan også bryste sig af at være landets dygtigste til at lave såkaldte KAG-undersøgelser og ballonudvidelser for ikke at forglemme en topplacering i behandlingen af hjertesvigt.
Dagens Medicin vil gerne se, hvordan man tester OCT i praksis, og bliver modtaget af Per Thayssen, der er overlæge, dr.med. i intern medicin og kardiologi på afdelingen. Han har været på afdelingen gennem 44 år og kender den bedre end nogen anden, på nær måske lige hans sekretær, som har været her næsten lige så længe. Via en labyrint af gange passerer vi elektrikerafsnittet (elektrofysiologisk afdeling) og når frem til vvs-afsnittet (iskæmilaboratoriet), hvor Per Thayssen først og fremmest holder til.
Hjertemedicinsk afdeling B i Odense har i alt et team på syv overlæger, der arbejder med kranspulsåreundersøgelser og ballonudvidelser og dækker funktionen i alle døgnets 24 timer. En tredjedel af patienterne, der havner her, ca. 700 om året, er ramt af en livstruende blodprop og undersøges og behandles akut. Resten er stabile patienter, som f.eks. bliver henvist på grund af brystsmerter og mistanke om forsnævringer. Denne lidelse er ikke i sig selv livstruende, men udløser ofte så stærke smerter under selv den mindste anstrengelse, så patienten tvinges til at holde sig i ro. Og det er ikke sundt.
Fælles for patienterne er, at de indledningsvis bliver udredt ved en røntgenkontrastundersøgelse, kaldet KAG, og efterfølgende undersøgt i større detaljer med avancerede billeddannelsesmetoder som f.eks. IVUS, der går ud på at scanne det forsnævrede eller tilstoppede kar fra karrets indre med ultralyd — OCT er et helt nyt alternativ, der grundlæggende er baseret på samme idé, men som scanner med infrarødt lys. Fordelen ved IVUS er, at det er en velkendt metode.
Det særlige ved OCT er, at metoden kan afsløre strukturer, som kun er 10 mikrometer i størrelse, hvilket er meget mindre end de 150 mikrometer, som IVUS kan klare. OCT er imidlertid så ny en metode, at lægerne indtil nu overvejende har brugt den som et forskningsredskab. Men de tyer i højere og højere grad til metoden i det daglige arbejde.
Ph.d.-studerende Lisbeth Anthonsen er netop i gang med at udforske, om et OCT-kateter formår at nedbringe komplikationer og dødelighed i forhold til at placere ballon og stent på den gamle, velkendte måde. Et OCT-kateter koster imidlertid i omegnen af 10.000 kr. stykket, hvorfor det gerne skulle give en mærkbar gevinst for patienterne ved at føre til en mere præcis diagnose og en mere vellykket ballonudvidelse. For at begrænse forskningsprojektets udgifter indlemmer hun kun 100 patienter.
»Det, der er dybt forankret i os alle her på OUH, er, at forskning er vejen frem. Vi lægger meget vægt på, at vi har et velfungerende team af læger og sygeplejersker, som alle kommer ud på konferencer og henter inspiration til, hvordan vi kan forbedre kvaliteten af vores undersøgelser og behandlinger til gavn for patienterne,« siger Per Thayssen og peger over på overlæge Lisette Okkels Jensen, der i det ene rum er ved at klargøre sin patient.
Det var hende, der for nogle år siden havde hørt om OCT-teknikkens store potentiale på en stor kardiologisk kongres i USA. Og det var hende, der inspirerede ham og alle de andre læger til at eksperimentere med OCT på alle mulige måder. Frugterne af afdelingens intense forskning i OCT kommer ikke alene denne afdeling til gavn, pointerer han. Alle oplysninger bliver omhyggeligt lagret i Vestdansk Hjertedatabase, der er tilgængelig for alle forskere.
Gråtoner indikerer forsnævring
Første trin for Lisette Okkels Jensen i et patientforløb er at forsøge at skaffe sig klarhed over, hvor i patientens kranspulsårer der kunne tænkes at være en forsnævring. Til det formål laver hun og hendes kolleger en KAG, der går ud på at røntgenfotografere kranspulsårerne, mens de er fyldt med kontrastvæske.
Først prikker Lisette Okkels Jensen hul på lyskepulsåren under lidt lokalbedøvelse. Herefter fører hun et kateter op til roden af patientens kranspulsårer og sprøjter kontrastvæsken ind. Iklædt en tung beskyttelsesdragt af bly mod den farlige ioniserende stråling beordrer hun kammerets røntgenapparat til at optage en stribe billeder ved at træde nogle gange på en fodpedal. Ved at nærstudere kranspulsårernes forskellige nuancer af grå på røntgenbillederne kan lægerne få en fornemmelse af, om og hvor blodet har svært ved at passere.
Opmærksomheden retter sig hurtigt mod området under den gamle stent, hvor kranspulsåren er en anelse lysere og en smule smallere. Om kranspulsåren på dette sted reelt er forsnævret, eller om den blot bugter sig i en anden retning, er dog umiddelbart svært at sige.
»Jeg tror ikke, det er noget. Men det er, som om den smalner til, og det er vi nødt til at undersøge nærmere. Hvis blodgennemstrømningen her havde været lukket helt af på grund af en blodprop, kunne enhver jo se, at blodet stoppede, allerede ud fra en KAG. Det er i sådanne tvivlstilfælde, at billeddannende metoder som OCT er uhyre vigtige, fordi de scanner karrene indefra — endda i uhyre stor detalje,« siger Per Thayssen.
Ledetråd holder styr på det hele
Som alle andre katetre, der indgår i kardiologernes værktøjskasse, kan OTC-kateteret potentielt skade eller perforere det kar, som det føres frem i.
For at undgå det fører Lisette Okkels Jensen under røntgengennemlysning først en tynd ledetråd af stål ind i den interessante del af kranspulsåren via hullet i lysken. Ledetråden er så blød i spidsen, at den ikke kan lave huller eller rifter i karret, og da lyskatetret er hult i midten, kan det køres ud over ledetråden, der på den måde kommer til at agere som en slags togskinne hele vejen ind i kranspulsåren.
»Uden ledetråd ville lyskateteret hurtigt havne et sted, hvor vi meget nødig ville være, nemlig uden for hjertet,« siger Lisette Okkels Jensen, mens hun behændigt fører kateteret ind.
Blod absorberer infrarødt lys, så i det øjeblik lyskatetret er på plads, skubber hun blodet væk ved at indsprøjte kontrastvæske, der til gengæld frit lader infrarødt lys passere. OCT-katetret kvitterer ved straks at levere et lysende og yderst detaljeret tværsnit af kranspulsårens indre overflade til OCT-computerens skærm. En skjult verden toner frem.
Ud over at kunne ane, at blodkarrets inderside består af flere individuelle cellelag, kan man også se fedtaflejringer på karvæggen. Dertil kommer lidt rester af blod, der som diffuse, svømmende skygger til tider hæmmer udsynet, hvilket får lægerne til at sukke lidt.
Kigger man godt efter, kan man også skimte den gamle stents små stivere, der stikker en anelse op fra blodkarrets overflade. Det er nok til at skabe dramatiske slagskygger, som dog falder væk fra det interessante område.
På trods af støjen er billedernes opløselighed enestående. Man ville aldrig kunne se så mange detaljer med IVUS.
Lisette Okkels Jensen gør nu klar til at scanne hele det mistænkelige område af kranspulsåren, og til det formål aktiverer de en lille ‘tilbagetrækningsmaskine’, der med jævn fart trækker katetret nogle centimeter tilbage gennem karret.
Imens scanner det infrarøde lys karrets indre overflade og måler løbende karrets tværsnitsareal. Scanningen afspiller sig som en film på OCT-computerens skærm, som lægerne efterfølgende kan spole frem og tilbage, så de kan nærstudere de enkelte billeder hver for sig.
Især tværsnitsarealerne giver lægerne noget at diskutere, da deres egne, trænede øjemål siger noget andet end OCT-scanningen. Hvor kranspulsåren i sin sunde del er 8,2 kvadratmillimeter i tværsnit, er den ifølge OCT-scanningen kun 2,9 kvadratmillimeter dér, hvor den er snævrest. Karret har altså et tværsnitsareal, der er langt mindre end de 4 kvadratmillimeter, som et kar som minimum skal have for at kunne klare sig uden stent.
»Vores forhåbning er, at alle disse detaljerede oplysninger om forsnævringen gør os i stand til stille en mere præcis diagnose end tidligere og dermed også at kunne behandle patienten væsentlig bedre ved at lægge en stent lige dér, hvor der er brug for den. Om det rent faktisk er tilfældet, vil ph.d.-projektet vise,« siger Per Thayssen.
Stents kan danne blodpropper
Lisette Okkels Jensen og hendes team ved nu næsten alt, hvad de skal vide, for at kunne gennemføre ballonudvidelsen og indsætte en stent. De mangler blot at få afklaret én ting, nemlig, hvilken slags stent de skal sætte ind. Her er der rigtig mange typer at vælge imellem — lige fra gamle stents af stål med og uden medicin over nyere typer belagt med medicinholdigt polymer til de helt nye af sukkerarter, som over en kort årrække nedbryder sig selv.
»De eksisterende stents har reduceret antallet af tilbagefald og komplikationer fra 30-40 pct. af patienterne, før man begyndte at bruge stents, til nu kun fem pct., som fortsat kan få problemer, bl.a. fordi kroppen opfatter stenten som et fremmedlegeme. Det øger risikoen for, at der dannes en genforsnævring eller en blodprop på stedet. Der forskes derfor rigtig meget i udviklingen af nye stents, som kroppen accepterer som en del af sig selv, og som nedbrydes, når karret har genskabt sin sunde form,« siger Per Thayssen.
Det allervigtigste for Per Thayssen og det øvrige behandlingsteam er, at de gør en forskel for patienten med det allerbedste behandlingsresultat og et så lille antal komplikationer og dødsfald som muligt.
Specielt dødeligheden er der stor fokus på i afdelingen set i lyset af, at mange af patienterne bliver behandlet for at få en bedre livskvalitet — ikke for at redde deres liv. Én patient, der dør af behandlingen, er én patient for meget, og derfor ligger 30-dages mortaliteten såvel som etårsdødeligheden hele tiden og nager i baghovedet.
En reduceret dødelighed ses dog hos de akutte patienter, f.eks. patienter med blodprop. Han er derfor glad for at høre, at netop dødeligheden er én af de faktorer, som afdelingens ballonudvidelser vinder på.
»Der er en sund konkurrence mellem de forskellige hospitaler, som springer ud af en faglig stolthed. Det kommer til udtryk i det daglige, når vi holder møder og fremlægger resultater. Vi bruger det til at lære af hinanden og blive endnu bedre,« siger Per Thayssen og fortsætter:
»Der kan være mange årsager til, at et hospital har en høj dødelighed med en specifik behandling. En sjælden gang kan der være tale om tekniske problemer, men hyppigst er der tale om forhold hos den enkelte patient, ikke mindst sværhedsgraden af sygdommen i kranspulsårene. Det kan umiddelbart være svært at gennemskue.
I sådanne tilfælde laver hospitalet en audit, der går ud på at bede specialister fra de bedste hospitaler om at analysere hospitalets patientsammensætning, undersøgelsesmetoder og behandlinger. På den måde kan man spore sig ind på, hvad årsagerne er, og bruge de andre hospitalers erfaringer til selv at blive bedre.«
Afdeling har opfostret sin leder
Tina Svenstrup Poulsen har været ledende overlæge på afdelingen siden 1. juli i år, men føler, at hun er opvokset her, da hun har arbejdet her som læge, stort set siden hun blev færdig med sin uddannelse tilbage i 1995.
Selv om hun er leder og har travlt med at takle afdelingens administrative udfordringer, er hun fortsat læge i klinikken en dag om ugen.
»Det er dejligt at høre, at vi på så mange fronter har fået så flot en placering i konkurrencen om at være landets bedste. Det er i fuld overensstemmelse med hospitalets kodeks om at opnå den højest mulige kvalitet i behandlingen,« siger hun og fortsætter:
»Det gode ved at arbejde her er, at vi både har et stort optageområde med helt almindelige borgere og samtidigt har en række højtspecialiserede funktioner, som i høj grad er drevet af forskning. Det flytter virkelig noget, når Per Thayssen, Lisette Okkels Jensen og de fem andre dygtige operatører lader sig inspirere af frontforskningen og giver sig i kast med at implementere avancerede teknikker som f.eks. OCT over for større og større populationer af patienter. Det dygtiggør ikke kun lægerne men også portører, sygeplejersker og ledere.«
Forsnævring forsvundet
Stenten er lagt, og Lisette Okkels Jensen tjekker, at den sidder rigtigt, ved atter at føre OTC-katetret ind i kranspulsåren.
På skærmen kan man se, at forsnævringen nu er forsvundet. Lisette Okkels Jensen afslutter sin patient ved at hægte et lille anker på indersiden af blodkarret. På det sætter hun en vævslignende prop af pro-coagulans, som hurtigt lukker hullet i lysken. Steven Cullens rejser sig fra sit leje og smiler. Smerterne er væk.
