Stor prisforskel på kolesterol-behandling Det billige stof simvastatin bør være førstevalgspræparat til behandling af forhøjet kolesterol ? men nogle har brug for de dyre statiner, mener en række eksperter

Effekten er veldokumenteret, bivirkningerne begrænsede, og en stor gruppe mennesker kan hjælpes til at holde deres åreforkalkning i ave. Så langt er en gruppe lægelige eksperter enige om brugen af de såkaldte statiner som medicinsk behandling af forhøjet kolesterol i blodet.

Dér, hvor slaget udkæmpes, er på spørgsmålet om, hvor mange der kan opnå en tilfredsstillende, kolesterolsænkende behandling med det billigste af stofferne, simvastatin. Siden patentet på simvastatin udløb i maj sidste år, er prisen for en kolesterolsænkende behandling med dette middel faldet til en brøkdel.

En dagsdosis simvastatin koster i dag et par kroner, hvor konkurrerende produkter som rosuvastatin og atorvastatin koster 8-10 gange så meget. Patentudløbet har da også givet simvastatin en større andel af det samlede marked for statiner. Men det stigende salg har samtidig forstærket eksperternes diskussion om, hvor mange patienter der kan behandles med simvastatin, og hvor mange der bør have de dyrere stoffer.

Trods uenighed mellem eksperterne om dette spørgsmål, er der på et andet område ved at opstå en enighed, som især vil vække glæde på amternes sygesikringskontorer: Det prisbillige simvastatin bør være førstevalg til alle nye patienter, der skal behandles for forhøjet kolesterol.

Én af de læger, der stærkest pointerer behovet for at have et bredt sortiment af både billige og dyre statiner, er Mogens Lytken Larsen, overlæge på Medicinsk-kardiologisk Afdeling på Århus Sygehus.

»Vi har set en række kliniske studier, som peger på, at alle statiner kan reducere risikoen for blodprop og hjertedød, og jeg anbefaler også simvastatin som førstevalgspræparat. Derimod er det ikke alle statiner, som kan få kolesteroltallet langt nok ned. Derfor skal der være plads og råd til at behandle med de dyrere statiner til de patienter, der ikke kan nå behandlingsmålene med de billige ? f.eks. patienter med arveligt forhøjet kolesterol, som udgør en gruppe på 10-20.000 patienter,« siger Mogens Lytken Larsen.

Brug for potens

Han mener, at en stor gruppe patienter ikke får en tilstrækkelig grundig behandling alene med simvastatin.

»Konklusionen fra en række store kliniske undersøgelser er, at alle patienter med tegn på åreforkalkning eller med diabetes skal ned på et samlet kolesteroltal på ca. 4,5 mmol. Efter min vurdering vil det for ca. 30 pct. af patienterne ikke være muligt alene med simvastatin. De har brug for mere potente statiner som atorvastatin eller rosuvastatin, for at få deres LDL-kolesterol (det dårlige kolesterol, red.) langt nok ned,« siger Mogens Lytken Larsen.

Han bakkes op af formanden for Dansk Cardiologisk Selskab, overlæge Kristian Emmertsen.

»Simvastatin er ikke nok til at behandle alle med forhøjet kolesterol. Det er rimeligt at have mere potente midler til dem, der ikke kan behandles langt nok ned med de billige. Hvis patienten har et kolesteroltal på otte, kan man lige så godt bruge de dyre statiner for at få kolesterolet langt nok ned,« mener Kristian Emmertsen.

Professor Steen Stender, Klinisk Biokemisk Afdeling på Amtssygehuset i Gentofte, advarer imod at bruge kliniske studier som eneste rettesnor for behandling af patienter med forhøjet kolesterol. De skal suppleres med praktisk erfaring, mener han.

»Randomiserede undersøgelser sker på en selekteret patientgruppe og kan ikke stå alene. Erfaringer fra den kliniske hverdag er afgørende for valget af statin. Baseret på behandlingsresultater fra mere end 2.000 patienter er det min erfaring, at mindre end fem pct. af patienterne ikke kan nå behandlingsmålet med simvastatin. Prøv først med det billigste statin, og mål løbende kolesteroltallet. Kommer man ikke ned på behandlingsmålet, så gå op på dobbelt dosis. Er det stadig ikke nok, så skift til atorvastatin,« siger Steen Stender.

En risikofaktor

Professor Torsten Toftegaard Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling på Skejby Sygehus, anbefaler også, at de dyrere statiner forbeholdes højrisikopatienterne ? først og fremmest patienter med arveligt, forhøjet kolesterol. Men for de ?almindelige? patienter savner han samtidig en faglig debat om, hvor langt deres kolesterol skal behandles ned.

»Statiner er på mange måder geniale lægemidler med få bivirkninger. Men der mangler uafhængige studier af deres effekt. Det er ikke en sygdom at have en forhøjet kolesterolværdi, det er en risikofaktor, og det er aldrig undersøgt, hvor stor effekt statiner har på den sygdom, man behandler. Årsagen er den simple, at medicinalfirmaerne ikke er interesserede i at begrænse behandlingen til få; de vil tværtimod gerne sprede den mest muligt. Men jeg finder det uetisk at behandle flere, hvis de ikke har gavn af behandlingen,« siger Torsten Toftegaard Nielsen.

Seks pct. af nordmænd får statiner

Institut for Rationel Farmakoterapi har efter en gennemgang af tre store kliniske studier ? Heart Protection Study, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT) samt Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) ? konkluderet, at en reduktion af kolesteroltallet med 20 pct. giver en tydelig virkning. Og det resultat kan opnås med alle statiner, mener instituttets chef, Jens Peter Kampmann:

»Langt de fleste kan behandles tilfredsstillende med simvastatin. Der er en mindre gruppe med f.eks. arveligt forhøjet kolesterol, som skal have de dyrere midler. Problemet er ikke de patienter, der starter med simvastatin, men de patienter, der skiftes fra de dyrere til de billige statiner ? der mangler ?skift over-studier?,« erkender Jens Peter Kampmann.

Forbruget af statiner i Danmark er inden for det seneste år steget med ca. 58 pct., men alligevel er det fortsat langt under niveauet i de øvrige nordeuropæiske lande. En opgørelse fra den europæiske medicinske database EuroMedStat, bragt i BMJ i februar, viser store variationer mellem de europæiske lande, som delvis kan forklares med forekomsten af hjerte-karsygdomme. Men fire ganges forskel i døgndoseforbrug mellem Norge og Danmark kan ikke forklares alene med forskellig sygelighed.

Forbruget i Norge er nu så stort, at seks pct. af hele den norske befolkning behandles med statiner.

De hyppigst anvendte statiner er på europæisk plan simvastatin og atorvastatin. I Danmark står de to midler tilsammen for 87 pct. af forbruget.

Statiner sænker kolesteroltallet

l Statiner bruges til behandling af forhøjet kolesterol hos voksne, hvor diætbehandling ikke er tilstrækkelig til at sænke kolesteroltallet. l Statiner er den type medicin, som oftest anvendes til at fjerne for meget kolesterol fra blodet. l Statiner virker ved at forhindre dannelsen af det såkaldt farlige kolesterol (LDL-kolesterol), som er medvirkende årsag til åreforkalkning og de deraf følgende hjerte-karsygdomme. l Simvastatin blev oprindelig introduceret i midlet Zocor fra MSD. Efter patentudløb i maj 2003 findes simvastatin nu i ni forskellige lægemidler på det danske marked.

Niels-Bjørn Albinus

Skriv kommentar