Pacemaker mod uforklarlige fald Sinus caroticus-syndrom er årsag til fald og traumer, især hos ældre. Mange kunne hjælpes med en pacemaker. Men ofte sendes patienterne med ?uforklarlige? besvimelsesanfald hjem uden diagnose

Mange alvorlige faldulykker blandt ældre kan forhindres, hvis lægerne bliver bedre til at finde de patienter, der lider af det såkaldte sinus caroticus-syndrom (SCS). Men selv om sygdommen er relativt enkel at diagnosticere og behandle, sker det fortsat sjældent.

Patienter med SCS besvimer og falder, fordi de får et kortvarigt stop i hjerterytmen eller et pludseligt blodtryksfald. Cirka halvdelen ville have gavn af en pacemaker, men danske læger overser i stort omfang disse patienter, siger Erik Hertel Simonsen, overlæge på Hjertemedicinsk Afdeling på Hillerød Sygehus.

Han vurderer, at 250 ældre hvert år ikke får den pacemaker, som kunne reducere deres risiko for anfald på grund af SCS.

»Geriatere, neurologer, kardiologer og ortopædkirurger. Alle disse faggrupper undersøger de ældre, der kommer på sygehuset efter en faldulykke. Og de færreste overvejer, om årsagen kan være SCS. Det er et lavt prioriteret område, selv om det kan have alvorlige konsekvenser for de patienter, der bliver sendt hjem med besked om, at de ikke kan hjælpes, fordi lægerne ikke kan finde årsagen til deres besvimelsesanfald og faldulykker,« siger Erik Hertel Simonsen.

Uforklarlige fald

Han støttes af overlæge Marianne Kirchhoff, Geriatrisk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Hun mener, at problemet bl.a. består i, at der ikke er tradition blandt danske kardiologer for at undersøge for SCS. Derfor finder man ikke frem til patienterne.

»Søg blandt de uforklarlige fald, som ikke skyldes hændelige uheld, dårlig balance, kendt sygdom, medicinpåvirkning osv. Det er her, SCS-patienterne skal findes. 10 til 20 pct. af fald hos ældre medfører et alvorligere traume, og halvdelen af disse pådrager sig et knoglebrud. Patienterne behandles for de skader, de har fået, men selv når der er tale om patienter, der er faldet flere gange, bruges der ikke tid på at afklare årsagen til, at patienten falder, eller på at forsøge at identificere de risikofaktorer, som det er muligt at gøre noget ved,« siger Marianne Kirchoff.

»Vi ved, at der er en overhyppighed af SCS blandt patienter med hoftebrud. Selv om en pacemaker ikke kan gøre folk helt anfaldsfrie, kan den i hvert fald reducere risikoen væsentligt. Har de først fået et hofte- eller lårbensbrud, får en stor del af de ældre aldrig deres normale gangfunktion tilbage og har behov for permanent hjælp resten af livet,« fortsætter hun.

Marianne Kirchhoff mener, at udredning af fald bør ske på enten en af de særlige faldklinikker, som er ved at blive oprettet på geriatriske afdelinger, eller på en Synkope-klinik, hvis der er tale om besvimelser.

Carotismassage

Erik Hertel Simonsen er leder af Hillerød Sygehus? Synkopeklinik, der beskæftiger sig med udredning af uforklarlige besvimelsesanfald. Tidligere har han oprettet og ledet den tilsvarende klinik i Odense og har i mere end ti år interesseret sig for at finde frem til de patienter, der har SCS.

»Hjertesygdomme er den alvorligste årsag til besvimelser og fald, og derfor er det kardiologerne, der bør gå i front med udredningen ? meget gerne i tæt samarbejde med geriaterne,« siger Erik Hertel Simonsen. Alligevel viser hans erfaringer fra Odense, at 30-40 pct. af de patienter, der blev henvist til Synkopeklinikken, først havde fået lavet EEG og CT-scanning af hjernen.

Erik Hertel Simonsen mener, at praktiserende læger og andre sagtens kan lære at diagnosticere SCS ved hjælp af carotismassage.

»Teknikken er ikke svær at lære. Masserer man det rigtige sted, vil der hos alle være et fald i pulsen. Ud over pause i hjerterytmen ? som er så kort, at patienten som regel ikke selv registrerer det ? eller et pludseligt blodtryksfald mister SCS-patienten farven i ansigtet nogle få sekunder. Men det kræver rutine at bruge teknikken rigtigt. Det gælder også for kardiologer,« siger Erik Hertel Simonsen.

Han har på kurser undervist flere hundrede praktiserende læger i teknikken.

Tre patienter på et år

En af dem, der anvender carotismassage, er praktiserende læge Ib Ahnfeldt-Mollerup fra Bryrup i Østjylland.

»Ligesom de fleste andre praktiserende læger har jeg mange især ældre patienter, der fortæller om svimmelhed, besvimelser og fald. Derfor besluttede jeg mig for at lave carotismassage på alle patienter med uforklarlige svimmelhedsanfald og fald. Gennem et år blev det til ca. ti. Tre af dem mistede bevidstheden, og pulsen forsvandt,« fortæller Ib Ahnfeldt-Mollerup.

De tre patienter blev efterfølgende akut indlagt på Skejby Sygehus, to fik implanteret en pacemaker, den tredje døde efter en bypassoperation.

Ib Ahnfeldt-Mollerup beklager, at hans kolleger tøver med at lave carotismassage.

»Det undrer mig, for undersøgelsen kræver hverken langvarig instruktion eller særligt udstyr ud over et EKG-apparat,« siger Ib Ahnfeldt-Mollerup.

At det kan nytte at skærpe opmærksomheden om SCS-patienterne, viser en opgørelse over, hvor mange pacemakere de danske pacemakercentre indsætter på baggrund af SCS: Hvor landsgennemsnittet i 2002 lå nede på 3,4 pct., var tallet for Odense 14 pct., hvilket svarer til det typiske procentantal i en lang række vesteuropæiske lande. Fynske læger er med andre ord mere opmærksomme på syndromet end kollegerne i resten af landet.

»Man kan med god samvittighed sige, at yderligere 250 ældre hvert år ville have glæde af at få en pacemaker. Kan vi nå op på 14-15 pct. i landsgennemsnit, er det meget flot. Men tallene viser, at interessen for diagnosticering af SCS varierer meget mellem pacemakercentrene. Det kræver en ansvarlig læge hvert sted og et vedvarende fokus på sygdommen,« mener Erik Hertel Simonsen.

Indtil for få år siden blev 40-50 pct. af alle de patienter, der blev indlagt med uforklarlige besvimelsesanfald og fald, sendt hjem uden en diagnose. Det billede har ændret sig, mener han.

»Antallet af udiagnosticerede tilfælde er faldet, og med optimal diagnostik kan den formodentlig komme ned på ca. 15 pct. Mange sygehuse har fået faldenheder, der specifikt tager sig af at undersøge patienter med uforklarlige fald.«

Kate Larsen, sundhedspolitisk konsulent i Ældre Sagen, mener, at udredningen af ældre med gentagne besvimelser og fald sker alt for vilkårligt i det danske sundhedsvæsen.

»Manglen på systematik har store omkostninger i form af invaliditet, forøget dødelighed samt samfundsmæssige og personlige følgeomkostninger til rehabilitering, årelang pleje og hjælp til at klare dagligdagen,« siger Kate Larsen.

Hun mener, at der især i lyset af den stærkt voksende gruppe af ældre bør gøres en ekstra indsats for at finde SCS-patienterne.

Kortvarigt stop i hjerterytmen

l Sinus caroticus-syndrom (SCS) skyldes, at kroppens evne til at regulere blodtrykket i hjernens årer med alderen bliver ringere. Sker der hos disse patienter et utilsigtet tryk på halspulsåren ved ydre påvirkning, eller f.eks. bare ved at dreje hovedet eller se op, kan det udløse et kortvarigt stop i hjerterytmen og/eller et pludseligt, kraftigt blodtryksfald. Konsekvensen er svimmelhed, utilpashed, besvimelse, fald og i mange tilfælde alvorlige hofte- og lårbensbrud, som kræver lang genoptræning og måske livsvarig pleje og støtte til de ældre. l Påvirkningen kan simuleres ved at massere halspulsåren kortvarigt, mens hjerterytme og blodtryk løbende måles. Denne carotismassage bruges til at diagnosticere sygdommen. l Sinus caroticus-syndrom forekommer især i aldersgruppen over 65 år. Hvor stor en del af ældre med uforklarlige fald eller besvimelsesanfald der har SCS, er usikkert. En britisk undersøgelse blandt 200 ældre, der kom på skadestuen efter et fald, viste, at ca. 25 pct. havde SCS. l De SCS-patienter, hvor sygdommen viser sig ved et stop i hjerterytmen, kan hjælpes med en pacemaker. De SCS-patienter, der alene har pludseligt blodtryksfald, er der i dag ingen effektiv behandling til. Den sidste gruppe udgør ca. halvdelen af SCS-patienterne. l I Danmark blev i 2002 3,4 pct. af alle pacemakere indsat på baggrund af et diagnosticeret SCS. Til sammenligning er tallet i en række andre vesteuropæiske lande 10-15 pct. Pacemaker i stedet for lykkepiller Følgende er en patientcase fra Marianne Kirchhoffs tid som overlæge på Geriatrisk Klinik på Hvidovre Hospital: En ældre dame er faldet, og mener selv hun har været uden bevidsthed et øjeblik. Det gør hende utryg, og hun tør ikke længere gå på gaden. Hendes egen læge mener, hun har en depression, og giver hende lykkepiller. Hun falder igen, og indlægges på Hvidovre Hospital. Herfra udskrives hun med besked om, at faldet skyldes forskydninger i væskebalancen ? en bivirkning til lykkepillerne ? og hun henvises til Geriatrisk Dagklinik. Her undersøges hun af Marianne Kirchhoff, der finder at kvinden har et sinus caroticus syndrom. Kvinden får pacemaker, og ved kontrol nogle måneder senere var hun anfaldsfri.

Niels-Bjørn Albinus

Skriv kommentar