Kvinder presser læger til kejsersnit Flere kvinder beder om at få et kejsersnit, uden at der er en medicinsk grund til det, og fødselslægerne er uenige, om de skal sige ja eller nej.

Danske fødselslæger er uenige om, hvorvidt man bør give en kvinde kejsersnit, udelukkende fordi hun ønsker det. De har forskellige vurderinger af den eksisterende viden om risikoen ved kejsersnit på ?mors ønske?. Og lægens egne personlige fødselsoplevelser spiller afgørende ind på hans eller hendes holdning.

Konsekvensen af lægernes tvivl og manglede fodslag er, at det er nemt for de mest insisterende gravide at få et kejsersnit, uden at der er nogen medicinsk grund til det. Hvis lægerne ikke vil det ene sted, kan kvinden blot gå et andet sted hen. Det viser to nye danske undersøgelser af lægers holdning til raske gravides krav om kejsersnit, og det får forskerne bag til at efterlyse både større viden og fælles retningslinjer.

Sidste år fik ca. 12.000 kvinder kejsersnit i Danmark. Heraf har Sundhedsstyrelsen registreret, at 448 ? eller 3,6 pct. ? fandt sted på ?mors ønske?. Det virkelige tal er dog sandsynligvis højere, vurderer styrelsen, fordi det er helt nyt, at afdelingerne kan registrere disse indgreb særskilt.

»To fødesteder ? Horsens og Hvidovre ? har analyseret kejsersnittene nøjere, og her er det henholdsvis ca. ni og 15 pct., der foretages uden medicinsk indikation. Problemer med at bruge den nye kode korrekt har sandsynligvis spillet ind,« siger Steen Rasmussen, der er specialkonsulent i Sundhedsstyrelsen.

Lægens egen fødsel

Udviklingen har skabt et nyt dilemma for fødselslægerne. Svarene fra 364 danske gynækologer og obstetrikere i en stor spørgeskemaundersøgelse viser, at omkring 40 pct. er klar til at acceptere et krav alene på ?mors ønske?, mens resten er skeptiske. Stort set alle mener, at vaginal fødsel er at foretrække, hvis kvinden er sund og rask, og graviditeten tegner normalt, viser undersøgelsen, som er den første af sin art og for nylig blev offentliggjort i tidsskriftet Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavica.

De 364 deltagere svarer til 80 pct. af alle gynækologer og obstetrikere i Danmark.

»På baggrund af udenlandske erfaringer havde jeg forventet, at kvindelige og yngre læger ville være mere tilbøjelige til at sige ja til ?mors ønske?, men den tendens slår ikke rigtigt igennem blandt danske læger. Men det gør det, om de selv eller deres partner har en helt ukompliceret fødsel bag sig. Er det tilfældet, så er de kun halvt så tilbøjelige til at acceptere et kejsersnit, som ikke er lægeligt begrundet,« fortæller afdelingslæge Thomas Bergholt, Hvidovre Hospital, der har ledet undersøgelsen.

At læger ser så forskelligt på ?mors ønske?, overrasker ham ikke.

»Tallene viser jo også, at næsten alle i udgangspunktet vil råde kvinden til vaginal fødsel. Men blandt de 40 pct., som accepterer kvindens krav, er nok nogen, som hurtigere vil sige ja, hvis hun insisterer. Endelig er bredden i besvarelserne udtryk for, at vi står med et dilemma, som ikke kun er medicinsk. På den ene side har vi den lægefaglige viden om risikoen, på den anden side er der også en stærk tendens til at inddrage patienterne i beslutninger. Hvis de får en grundig information og stadig holder fast i deres beslutning, ja så har vi et problem,« siger han.

Lægen bestemmer ? eller?

Udviklingssygeplejerske Karin Holler, Odense Universitetshospital, har i sin masterafhandling, »1 stk. kejsersnit, tak« interviewet seks fødselslæger fra forskellige sygehuse om deres syn på ?mors ønske?. En af hendes konklusioner er, at manglende fagligt fodslag blandt lægerne betyder, at den gravide nemmere kommer igennem med sit ønske.

Ifølge loven er det i sidste ende lægen, der tager stilling til, hvilken behandling en patient skal tilbydes. Den gravide skal give sit samtykke, men hun kan ikke kræve en anden behandling i stedet for. På den anden side kan lægen sige nej til at udføre et indgreb, hvis han mener, at det er uforsvarligt.

»Men hvis lægerne siger nej det første sted, ved både de og den gravide, at hun sandsynligvis kan få indgrebet et andet sted. Flere læger giver udtryk for, at det spiller en rolle at sikre sig mange patienter og dermed penge til afdelingen, fordi takststyring bliver stadig mere udbredt,« siger Karin Holler.

Dårlige fødselsoplevelser

Hun sætter også spørgsmålstegn ved, hvor fyldigt og grundigt lægerne kan informere de gravide, når de internt er så uenige.

»Der er en risiko for, at informationen ikke er tilstrækkeligt afbalanceret, når lægerne ikke har en fælles linje i vurderingen af den viden, der er på området. De fleste af lægerne i undersøgelsen anser de eksisterende videnskabelige undersøgelser for at være for usikre til at anbefale den ene eller anden fødselsmetode, og de siger så ja til kejsersnit på ?mors ønske? af andre grunde. F.eks. ud fra den holdning, at det i sidste ende er kvindens beslutning, eller at der er konkurrence om patienterne mellem sygehusene,« siger Karin Holler.

Karin Hollers masterafhandling viser, at nogle af lægerne har det nemmere med ønsket om kejsersnit, hvis det kommer fra en kvinde med dårlige fødselsoplevelser i bagagen. Langt den største gruppe af de kvinder, der ønsker kejsersnit på ?mors ønske?, tilhører denne gruppe. Oplevelserne har været så skræmmende, at kvinderne vil gøre alt for at undgå en gentagelse. Ofte har kommunikationen været dårlig, frygten for smerter går som en rød tråd gennem deres argumentation, og hos nogle har frygten for fødslen rod i incest eller andre overgreb.

»De mødes med forståelse, det er nemt at leve sig ind i deres dårlige oplevelser, og derfor opfattes de som mere legitime end f.eks. mere udefinerlige ønsker om at bevare kontrollen over fødslen,« siger Karin Holler.

Sidstnævnte møder lægerne især hos en helt anden type gravide, som også er hyppig blandt dem, der vil have kejsersnit uden faglig indikation. De beskrives som veluddannede, særdeles selvsikre og kampberedte, når de møder op på sygehuset med krav om kejsersnit. For overhovedet at få en dialog er lægen ofte nødt til at sige, at kvinden nok skal få indgrebet, hvis hun stadig ønsker det efter at have hørt om de risici, der følger med.

»Det med krop og blod er ikke mig«

En af lægerne beskriver i Karin Hollers rapport disse kvinder som »godt oppe i 30?erne, hun er velklædt og akademisk, og det er hendes mand også. Hun lever helt klart sådan et planlagt, struktureret liv, hvor der ikke er ret mange tilfældigheder, og hun bruger selv udtrykket, at ?det med krop og blod, det er er slet ikke mig?«.

Flere af de interviewede læger peger i undersøgelsen på, at det er kvinder, som frygter tab af kontrol med deres liv.

Udviklingssygeplejerske Karin Holler efterlyser større viden om kejsersnit på mors ønske.

»Det er oplagt at gøre emnet til genstand for en medicinsk teknologivurdering. Der er mange uafklarede aspekter, både fagligt, men også etisk og økonomisk, « siger hun.

Afdelingslæge Thomas Bergholt mener også, at der er brug for at få afklaret, hvorfor kvinder ønsker kejsersnit, når der ikke er indikation.

»Vi ved ikke, hvilken effekt det har på længere sigt for moderens oplevelse af fødslen. Er der større tilfredsstillelse ved at føde på almindelig vis og ?komme ud på den anden side?, eller er det tværtimod mere afgørende at føle, at ens ønske om kejsersnit er blevet behandlet med respekt,« siger han.

Hans personlige holdning er, at kvindens ønske skal efterkommes i den sidste ende.

»De fleste kvinder ved godt, at det er bedst at føde vaginalt. Men der er noget i dem, der gør, at de ikke kan. Det er ikke en pludselig indskydelse, men oftest begrundet i en tidligere fødselsoplevelse, der ikke levede op til deres forventninger.

For en anden gruppe kvinder er ønsket begrundet i dybere psykologiske overvejelser, og derfor er spørgsmålet, hvor dybt vi skal gå ned i disse problemer, lige præcis mens de er gravide.«

»Det er den gravide, der skal leve med resultatet af sin beslutning, og problemet for lægerne, at det er vanskeligt at komme med meningsfyldte sammenligninger på det her område. Der er en ekstra risiko ved planlagt kejsersnit sammenlignet med vaginal fødsel, men omkring ti pct. af de spontane fødsler ender med et akut kejsersnit, hvor risikoen for komplikationer er større end ved et planlagt,« siger Thomas Bergholt.

Kvinde døde

Afdelingslæge Søren Krause, amtssygehuset i Herlev, lægger derimod ikke skjul på, at han tilhører den gruppe af læger, der er bekymret over det stigende antal kejsersnit på ?mors ønske?.

»Her på afdelingen har vi inden for de sidste 15 år oplevet én fødsel, hvor moderen døde, og det var under et planlagt kejsersnit. Vi har haft adskillige tilfælde med blødninger, som var meget vanskelige at stoppe, opstået i forbindelse med planlagte kejsersnit«.

»Derfor har jeg det svært, når raske, gravide kvinder, som aldrig har født, gerne vil føre en dato for deres kejsersnit ind i timemanageren. Det er heller ikke nemt at sidde over for en gravid, som insisterer på kejsersnit efter en dårlig fødsel, og opleve, at det er vanskeligt at komme igennem med vores faglige viden om, at en andengangsfødsel ofte går meget nemmere end den første.«

»Hvis der kommer en person og siger: ?Hallo, jeg skal ud at sejle med skoleskibet Danmark og vil gerne have fjernet min blindtarm?, så gør vi det jo ikke. Men hvis en gravid, som er fuldstændig sund, kræver at blive opereret ? få kejsersnit ? så gør vi det. Kun i enkelte tilfælde siger vi definitivt nej til ønsket om kejsersnit. F.eks. til en meget overvægtig kvinde med forhøjet risiko for komplikationer. Men ellers er tendensen, at det bliver sværere at holde fast i, at den normale fødsel er bedst for både mor og barn,« siger han.

Mangler en definition

Fødselslægernes formand, Lone Hvidman, siger, at Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik arbejder på at skabe fælles retningslinjer.

»Men vi har også diskussioner om blot at nå til en dækkende definition. Det er nemt nok at blive enige, hvis vi taler om den sunde, raske kvinde, der aldrig har født før. Hvis hun insisterer på kejsersnit, så er det ?mors ønske?. Men en del kvinder, som har født før, har oplevet fødslen så traumatisk, at de ikke vil forsøge igen ? også selv om vi som fagpersoner ikke finder noget, der taler imod at stile mod en normal fødsel. De er sværere at rubricere,« siger formanden, som selv mener, at ?mors ønske? skal respekteres, hvis kvinden er grundigt informeret.

»Den medicinske dokumentation af risikoen ved planlagt kejsersnit versus vaginal fødsel er desuden ikke særlig god. Skal problematikken belyses ordentligt, kræver det, at der trækkes lod mellem normal fødsel og fødsel ved planlagt kejsersnit, og det er indtil videre kun gennemført ved graviditeter, hvor børnene lå i underkropsstilling,« siger Lone Hvidman.

Hun oplyser, at DSOG og Den Almindelige Danske Jordemoderforening har sonderinger om at nedsætte en ?kejsersnitgruppe?.

Større risiko ved kejsersnit

Det britiske National Institute of Clinical Excellence (NICE) offentliggjorde i april i år et sæt kliniske retningslinjer for kejsersnit. En ekspertgruppe har sammenlignet litteraturen om kejsersnit og vaginal fødsel. Kejsersnit giver øget risiko for: Abdominalsmerter Skader på blæren Skader på livmoderen Behov for yderligere indgreb Bortoperation af livmoderen Indlæggelse på intensivafdeling Blodpropper Længere indlæggelse Genindlæggelse Moderens død Åndedrætsbesvær hos den nyfødte Fosterdød ved fremtidige graviditeter Forliggende moderkage ved fremtidige graviditeter Skader på livmoderen ved fremtidige graviditeter Mistet evne til at blive gravid igen Kejsersnit giver mindre risiko for: Smerter i mellemkødet Inkontinens Nedsynkning af underlivet Kilde: National Institute of Clinical Excellence (NICE)

Mette Ebdrup

Skriv kommentar