Slut med at bruge 20 min. på at rapportere tabt pille

Slut med at bruge 20 min. på at rapportere tabt pille Dansk Selskab for Patientsikkerhed fremlægger otte anbefalinger til en modernisering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Kun det vigtigste skal indrapporteres.

En pille falder på gulvet, og personalet på plejecentret bruger efterfølgende 20 min. på at registrere og rapportere hændelsen til Dansk Sikkerheds-database (DPSD).

Hændelsen illustrerer ifølge Dansk Selskab for Patientsikkerhed et alt for stort fokus på at rapportere i forhold til at handle og forbedre systemerne. Derfor fremlægger en arbejdsgruppe nu otte anbefalinger til en modernisering af redskabet, som skal give mere læring og mindre bureaukrati.

»Først og fremmest er det vigtigt at bevare den ånd, som allerede eksisterer. Det er nemlig uhensigtsmæssige systemer, der skaber fejl, mere end det er individer, der er glemsomme og ikke vil gøre det ordentlig,« siger Louise Rabøl, overlæge og medlem af den arbejdsgruppe, som har fremlagt anbefalingerne. 

»Dernæst bliver vi nødt til at tænke lokalt. Der har førhen været en tendens til at sende ting videre, men det skal laves om, så det bliver ude på afdelingerne, hvor fejlene sker, og hvor arbejdsgangene er, at man håndterer og har ejerskab over hændelserne,« siger hun. 

Ifølge selskabet har det været nødvendigt at begynde med et indrapporteringssystem, der samlede alle hændelser for at skabe en grobund for en patientsikkerhedskultur. Men nu er det tid til, at den skal tages op på næste niveau og blive til en lokal handlingskultur i stedet for.

»Det kræver stor opbakning fra ledelsen, og at man vejleder medarbejderne i selvfølgelig altid at rapportere det, der er alvorligt, nyt eller overraskende, men også lave det, der hedder fokuseret rapportering. Det kan for eksempel være, hvor ledelsen beslutter, at man vil se på medicineringsfejl eller en anden patientskade, som er relevant for lige netop den pågældende afdeling. Det skal skabe en grobund for en kultur, hvor rapportering ikke bare sker for rapporteringens skyld, men for at forbedre helt konkrete mål for patientsikkerheden,« siger Louise Rabøl. 

Udover en større lokal forankring, foreslår man også en højere grad af gennemsigtighed med inspiration fra Norge. Man vil blandt andet afprøve virkningen af anonymiseret offentliggørelse af hændelser og også opfølgninger på, hvilken handling man konkret har foretaget for at modvirke problemet.

Ligeledes skal rapportøren have feedback på, hvordan indberetningen har ført til ændringer, der har forbedret systemet. 

»På den måde vil man forpligte og skabe en forventning om opfølgning, både hos medarbejdere, ledelse, patienter og pårørende,« siger Louise Rabøl.

Formand i Lægeforeningen, Andreas Rudkjøbing er næstformand i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og Lægeforeningen har også siddet med i arbejdsgruppen.  Og han er meget tilfreds med resultatet af gruppens arbejde.

»Systemet har simpelthen været alt for bureaukratisk og uden fokus på handling eller læring. Mange af de her ting skal håndteres af ledelsen ude på afdelingerne, da det også er her, at man kan vurdere hændelserne og rette op på fejlene. Samtidig er det selvfølgelig vigtigt for os, at der er fuldstændig vandtætte skotter mellem det her rapporteringssystem og tilsynsmyndighederne, så man ikke er bange for at blive sanktioneret,« siger Andreas Rudkjøbing.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed var med til at oprette rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Derfor føler man også et stort medansvar for at ændre det til et system, der kan gøre en større forskel for patientsikkerheden. 

»Det nuværende system er meget langsommeligt og tungt. Der er både stor forskel på indberetningerne og et stort spild af dem. Det vil vi rette op på,« siger Ulla Astman, formand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed og formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner (S). 

Hun understreger, at det ikke skal være en individuel fortolkning alene, der vurderer, hvornår noget er alvorligt nok til en indberetning. Derimod lægger anbefalingerne op til, at der udarbejdes guidelines for alvorlighedsgrad på et lokalt niveau og ikke på et regionalt eller nationalt niveau. Her skal kun et fåtal ende.

Målet er, at moderniseringen af rapporteringen skal tænkes ind i det nationale kvalitetsprogram, som Sundhedsministeriet har sat i gang, og som skal munde ud i blandt andet lærings- og kvalitets-teams, der skal udvikle en ’forbedringskultur’ inden for sundhedsvæsenet. Derfor er de nu fremlagt for ministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed. Og tilbagemeldingerne fra styrelsen har været positive.

»Vi synes, der i oplægget var spændende tanker. Dem vil vi sammen med input fra andre vigtige aktørers tage med os i det videre arbejde med strategien for læring,« siger enhedschef og overlæge hos Styrelsen for Patientsikkerhed, Lena Graversen. 

Arbejdsgruppen, der har fremlagt anbefalingerne, består af Danske Handicaporganisationer, Apotekerforeningen, Lægeforeningen, DSR, FOA, Danske Regioner, Kommu­nernes Landsforening og også to repræsentanter for Forskningsnetværket for Patientsikkerhed og Kvalitet er blevet inddraget.