Karsten Juhl Jørgensen

RADS-udvalg beskyldes for at misbruge GRADE-værktøj Et medlem af udvalget bag Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for voksne med ADHD beskylder RADS for at overvurdere pålideligheden af methylphenidats effekt ved at misbruge værktøjet GRADE.

RADS’ fagudvalg for medicinsk behandling af ADHD smykker sig med lånte fjer, når det påstår, at det er det anerkendte værktøj GRADE, der når frem til, at tiltroen til evidensen for en gavnlig effekt af methylphenidat til ADHD-ramte børn er høj.

Det siger Karsten Juhl Jørgensen, der som vicedirektør ved det Nordiske Cochrane Center har været metodekonsulent i det udvalg under Sundhedsstyrelsen, som har udviklet den nationale kliniske retningslinje (NKR) om behandling af ADHD hos voksne.

»Jeg er bekymret over den måde, RADS’ fagudvalg bruger GRADE på. I NKR-udvalget nåede vi frem til, at vi havde en lav til meget lav tiltro til den estimerede effekt. Og problemerne med studierne hos voksne og hos børn er ens, for studierne er ofte lavet af de samme mennesker og er sponsoreret af de samme firmaer,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

I hans øjne har RADS-udvalget brugt GRADE på en måde, så det passer til dets forudfattede meninger.

»Det er svært bekymrende, for det undergraver Grade-metodens troværdighed, og dermed indirekte NKR,« siger han.

Sagen begyndte, da RADS tilbage i juni sendte en ny behandlingsvejledning i høring. Vejledningen dikterer, at methylphenidat fortsat skal være førstelinjevalg til behandling af både børn og voksne.

For at underbygge det valg refererer fagudvalget bl.a. et omfattende Cochrane-review, der blev gennemført under dansk ledelse frem til efteråret 2015, hvor forskergruppen fik sine resultater publiceret i de videnskabelige tidsskrifter Cochrane Library, JAMA og BMJ.

Da reviewet er det eneste af sin art og med sin pulje på i alt 185 kliniske studier baseret på data fra mere end 12.000 børn og unge, gennemgår mange flere kliniske studier end tidligere reviews, fylder Cochrane-reviewet også en del i baggrundsnotatet, der bl.a. konkluderer, at forskerne fandt ‘positiv effekt af medicinen’.

Fagudvalgets udsagn faldt dog dengang reviewets førsteforfatter, seniorforsker ved Psykiatrisk Forskningsenhed i Region Sjælland, Ole Jakob Storebø, for brystet. Han kritiserede dengang fagudvalget for at citere sit omfattende review af lægemidlets effekter på børn helt forkert.

»Vi fandt, at man ikke kan sige noget sikkert om størrelsen af effekten pga. den lave kvalitet af evidensen, hvilket er noget ganske andet end det, fagudvalget skriver i sit notat,« udtalte Ole Jakob Storebø, der også på flere andre væsentlige punkter oplevede at reviewet blev fejlciteret af RADS.

Fagudvalget forsvarede sig i sin tid med, at Cochrane-gruppen i dets øjne havde sat barren for god kvalitet for højt og at RADS-udvalget var i sin gode ret til at lave egne vurderinger af evidensens pålidelighed, som var forskellige fra Cochrane-reviewets – vurderinger, som de havde gennemført ved hjælp af det respekterede GRADE-værktøj.

Og det er dette argument, som Karsten Juhl Jørgensen nu kritiserer.

»Det er forkert, når RADS går ud og siger, at Cochrane-reviewet i dets vurdering af studiernes kvalitet har sat barren for højt, og at det derfor skulle være i orden at RADS uden videre kan lave vurderingerne om. Kriterierne er nøje specificeret i GRADE og er ens for alle interventioner. Sandsynligheden for at RADS på en troværdig måde kan sænke barren i forhold til hvad verdens fremmeste metodespecialister har vurderet, baseret på 10 års udviklingsarbejde og solid bias-forskninger er så lille, at den er ikke-eksisterende. At barren skulle sættes lavere for medicin til børn forekommer absurd,« siger han.

Han konstaterer, at RADS-vurderingen både strider imod det seneste Cochrane-review fra Storebø og sundhedsstyrelsens vurdering af tiltroen til behandlingens effekt. Desuden er et andet Cochrane-review om methylphenidat til ADHD med samme GRADE-vurdering som RADS netop trukket tilbage, fordi vurderingen ikke kunne forsvares.

Hovedårsagen til, at RADS i sin tid valgte at lave sin egen GRADE-vurdering frem for at bruge den, som Cochrane-reviewet havde lavet, var, at Cochrane-gruppen anfægtede, at en stor del af studierne alene havde kortlagt effekten ved at sammenligne Methylphenidat med placebo. Det fandt Cochrane ikke tilstrækkeligt, da methylphenidat, der minder om amfetamin, på mange måder har så markante bivirkninger, at de færreste kan være i tvivl om hvorvidt de har fået et aktivt stof. Det betyder, at der, uanset hvordan man griber det an, er umuligt at opnå en effektiv blinding.

»Vi ved, at manglende blinding får folk til at overvurdere effekten, når man ser på subjektive outcomes, så Storebøs vurdering er helt ukontroversiel. Det er helt efter bogen. Så derfor er det ekstremt bekymrende, når RADS går ud og siger, at det ikke synes det er så vigtigt, om studierne er blindede eller ej, for det strider imod den betydelige empiriske evidens, der peger på, at det har en enorm indvirkning på den estimerede effekt. Det kan man ikke gå ud og gøre på egen hånd,« siger Karsten Juhl Jørgensen og fortsætter:

»Hvis man vurderer, at blindingen ikke er effektiv, skal man ifølge GRADE nedvurdere sin tiltro til resultatet, og det gælder ikke kun, når vi taler om methylphenidat og behandling af ADHD hos børn. Det er et meget velunderbygget kvalitetskrav.«

Skriv kommentar