Optimal responsdybde er bedre effektmål end antal induktionsbehandlinger

Optimal responsdybde er bedre effektmål end antal induktionsbehandlinger Et MRC-studie dokumenterer, at patienter klarer sig bedre, hvis man giver induktionsbehandlinger indtil patienten opnår maksimal responsdybde.

SAN DIEGO (Dagens Medicin) – Som en optakt til stamcellehøst og højdosisbehandling med kemoterapi af myelomatose har man hidtil givet patienter fire gange induktionsbehandling med en cocktail af Velcade, Cyklophosphamid og Dexamethason.

Målet med induktionsbehandlingen er at få kontrol over sygdommen og få stabiliseret patienten før højdosisbehandlingen sættes i værk. Antallet af induktionsbehandlinger har altid været tre eller fire, selvom der ikke har været nogen dokumentation for, at netop det antal skulle have den optimale effekt.

Én af sessionerne på ASH satte spørgsmålstegn ved det ved at præsentere data fra et studie, MRC XI, der undersøgte, om man kunne opnå et bedre resultat ved at stile mod, at alle patienter når den optimale responsdybde (mindst VGPR).

Det syntes ASH-deltager, overlæge, ph.d., dr. med. Morten Salomo fra Rigshospitalets nationale center for højdosisbehandling for amyloidose var interessant.

»Englænderne bag dette studie har så tænkt: hvorfor egentlig stoppe efter fire – hvorfor ikke gøre antallet afhængig af responsdybden, så alle patienter opnår den optimale effekt? Det betyder så, at der går lidt længere tid, før alle når dertil, men på den anden side er det også arbitrært bare at sige, at man tager fire gange uanset hvad under antagelse af, at højdosis kemo nok klarer resten. Om det er en partiel remission eller en komplet remission er lige meget, har man hidtil tænkt, men det undersøger denne forskergruppe nu, om det rent faktisk er tilfældet,« siger Morten Salomo, der har svært ved ikke at blive imponeret over de store britiske MRC-trials (medical research council, red.), hvoraf det var det nyeste, MRC-XI, hvis data blev repræsenteret på ASH.

»Det er ret mange patienter, det studie har med – så mange, at studiet næsten dækker hele landet. De har et ret stramt set up, hvor en central forskergruppe styrer slagets gang på mange centre, hvorfra der sker en stor rekruttering,« siger han og peger på, at det britiske prioriteringsinstitut NICE også indirekte har en finger med i spillet, da det ikke giver lov til at give så meget anden behandling end den, der bruges i dette studie. Det er én af årsagerne til, at studiet rekrutterer rigtig godt.

Essensen i studiet har så været at undersøge, hvad der sker, hvis man kører videre med en anden type af induktionsbehandlinger end de første fire, der er standard indtil de fleste havde opnået et godt respons. Dette er sket ved, at patienter med suboptimal respons blev randomiseret til intensivering med velcade-baseret behandling mod en kontrolarm på de fire behandlinger (IMiD baseret).

»De patienter, som man behandlede efter responsdybde frem for efter antal induktioner, viste sig klart at opnå en bedre respons,« siger Morten Salomo.

Ud over at belyse om responsdybden betød mere for resultatet end antallet af induktioner undersøgte studiet også, hvilken betydning det har at give patienterne henholdsvis konsoliderende behandling og vedligeholdelse.

»Hvor meget behandling skal man give. I studiet gik man efter max. respons og englænderne prøvede så at gøre det med mere induktion, mens andre studier satser på at opnå det ved vedligeholdelsesbehandling eller konsoliderende behandling i en begrænset tidsperiode,« forklarer Morten Salomo, som dog efter sessionen på stående fod nødigt ville udtale sig om hvilken af regimerne, der var mest effektfuld. En oplægsholder forsøgte at skabe et overblik ved at fremvise nogle tabeller over rigtig mange relevante studier.

Problemet er, ifølge Morten Salomo, at man først kan sige noget om overall survival efter rigtig lang observationstid – derfor valgte de i stedet at vise data for tid til progression af sygdommen, PFS.

Morten Salomo synes selvfølgelig det er godt, at man vil gøre mest muligt for patienterne, men er ikke sikker på, at en længerevarende behandling, der indbefatter vedligehold og/eller konsolidering er at foretrække frem for det afgrænsede forløb, man tyr til i dag.

»Forestil dig en patient, der får behandling, stopper efter transplantation, har det godt uden symptomer, går derhjemme og kommer hver tredje måned til kontrol – efter min mening er det nok godt for ens livskvalitet,« siger han og peger på, at man i et sådant forløb bliver forskånet for at tænke på sygdommen hele tiden og også skal slås mod bivirkninger i en mere begrænset periode. Det skal man så måle op imod en længere tids behandling med konsolidering og vedligeholdelse, hvor man får vedvarende behandling med løbende kontroller på sygehus og risiko for betydelige bivirkninger, siger han.

»On going treatment. Jeg er ikke sikker på, at det er løsningen,« siger Morten Salomo. Han henviser til, at der kort før ASH blev publiceret en metaanalyse, som viser, at der er en overall survival gevinst for vedligeholdelsesbehandling for Revlemid.

»I Norden har man generelt haft den opfattelse, at vedligehold ikke var så sexet fordi vedvarende behandling og potentielle bivirkninger koster kassen og vi reelt ikke ved, om det giver en effekt i overall survival. Metaanalyser tyder nu på, at der er en vis effekt, så det må vi se nærmere på i de danske anbefalinger,« siger han og fortæller, at han selv har patienter i protokol, der får vedligeholdelse.

Morten Salomo håber på, at man har fundet en bedre opskrift på en målrettet behandling i løbet af de kommende fem år.

»Her kommer immunterapi på banen,« siger Morten Salomo. Hans håb er, at man om fem år er nået frem til at give en skræddersyet kombinationsbehandling på fire-fem stoffer som f.eks. proteasome inhibitorer som Velcade, en IMiD som f.eks. thalidomid og revlimid, et monoklonalt antistof, og så er der også check point inhibitorer, CAR-T- Celler og MILs«

»Der er meget på vej og det bliver spændende at se, hvad der slår igennem. Det afhænger selvfølgelig af balancen mellem effekt og bivirkninger,« siger han.

Skriv kommentar