Lægeforeningen Hovedstaden: Fejlindberetning i Sundhedsplatformen er for tung Region Hovedstaden har modtaget et brev fra Lægeforeningen Hovedstaden, der efterlyser større gennemsigtighed af, hvordan Sundhedsplatformen håndterer indberettede fejl.

Fejl i Sundhedsplatformen er så tunge og svære at indberette, at Lægeforeningen Hovedstaden i et brev sendt til Region Hovedstadens administration nu efterlyser en øget gennemsigtighed af, hvordan Sundhedsplatformen retter fejl. Det fortæller Helene Westring Hvidman, der er ny formand for Lægeforeningen i Region Hovedstaden.

»I Lægeforeningen Hovedstaden oplever vi, at Sundhedsplatformens måde at tage imod og håndtere fejlretning på er alt for tungt. Det er noget omstændeligt at indberette fejl, og processen er uigennemskuelig, hvilket kan afholde nogen fra at indberette fejlene,« siger Helene Westring Hvidmand og peger på, at Lægeforeningen Hovedstaden ud over det aktuelle brev gennem længere tid løbende har kommunikeret med Sundhedsplatformens programdirektør Gitte Fangel og Region Hovedstadens koncerndirektør Svend Hartling omkring problemerne. Hver søjle har endvidere henvendt sig til regionen og anført de udfordringer, de har hver for sig.

»Oplevelsen er, at det umiddelbart er uigennemsigtigt om og hvordan, der prioriteres i fejlindberetningerne – og at det ikke nødvendigvis altid er sådan, at de fejl, SP melder som løst, rent faktisk også er blevet det. Oplevelsen er også, at nogle fejl løses, men genopstår, og endelig, at det er noget af en udfordring at implementere og drifte SP samtidigt,« siger hun.

Helene Hvidman.
Helene Hvidman.

»Det er i dag ikke tydeligt hvem og hvordan, der prioriteres i hvilke fejl, der skal rettes og hvornår. Den beslutning bør være fagligt funderet. Når ikke alle fejl kan rettes samtidigt er det i sagens natur nødvendigt at foretage en prioritering, og her er det vigtigt, at de fejl, der først rettes, er dem, der har betydning for patientbehandlingen,« siger hun og understreger, at det som bruger af systemet også er vigtigt at kunne se, hvilke fejl, der allerede er indrapporteret og hvilke fejl, der er ved at bliver løst, så man ikke spilder tid på at indrapportere fejl, der allerede er i gang med at blive løst – specielt taget i betragtning af, at procedurerne omkring indberetninger af fejl er omstændelig.

»På vores seneste bestyrelsesmøde har vi pointeret, at man altid skal huske at indberette utilsigtede hændelser, uanset om man også indberetter til regionens IT-tekniske fejlretningssystem Snow. Men når fejlindrapporteringerne er så problematiske, som de er, er der en risiko for, at folk holder op med at indberette i Snow, og det er selvfølgelig uholdbart,« siger Helene Westring Hvidman. Det er afgørende, at alle utilsigtede hændelser – også dem, der måtte have relation til implementeringen af sundhedsplatformen – indrapporteres som UTH, pointerer hun med henvisning til, at der uden tvivl er væsentlig viden at hente ved gennemgang af UTH’er, herunder viden der kan være med til at forbedre Sundhedsplatformen.

»UTH handler om at tage ved lære af evt fejl og foretage nødvendige ændringer af hensyn til patientsikkerheden,« siger hun.

Sundhedsplatformens programdirektør Gitte Fangel forsikrer om, at problemerne omkring fejlretning er et område, som hun og hendes team kontinuerligt arbejder på til det bedre.

»Det er noget, vi arbejder på hele tiden, at vi hurtigere får reageret og løst problemerne, og at vi er sikre på, at vi fatter, hvad det handler om, eller at vi får ringet til de klinikere,« siger Gitte Fangel. Men selv om man oplever fejlindberetningerne i Snow som tungt, er det vigtigt at klinikerne fortsætter med at bruge det, da Snow-systemet er det fejlretningssystem, som Region Hovedstadens Center for It, Medico og Telefoni (CIMT) altid har brugt. Der er ikke nogen forbindelse mellem de to systemer, siger hun, der gerne vil advare om, at de systemer, hvori man indberetter UTH og IT-fejl i Sundhedsplatformen på ingen måde hænger sammen.

»Jeg forstår godt parallellerne mellem fejl og UTH, og nogle gange står man med et problem ude i virkeligheden, der potentielt både er til fare for patienten – så er det en utilsigtet hændelse – og så er der også samtidigt skidt i IT-systemet, der bliver til en Snow-incident. Men desværre er de to systemer ikke sammenhængende,« siger Gitte Fangel.

»At indberette en fejl som UTH hjælper ikke på at få rettet fejlene, da SP og CIMT arbejder og dokumenterer i Snow. De utilsigtede hændelser havner derimod i kvalitetsenhederne. Så derfor skal man gå den anden vej via Snow-systemet – eller begge veje,« siger Gitte Fangel.

 

Kommentarer

  1. Forstår jeg dig rigtigt, Helene, at der er behov for at samtænke indberetning af fejl og UTH, f.eks. så begge kan indberettes samtidig/i een arbejdsgang ?

    1. Jeg tror, det er vigtigt at holde sig for øje, at de to systemer grundlæggende er tænkt til forskellige formål – UTH mhp at vi kan rette op på ting, så fejl af betydning for patientbehandlingen ikke gentager sig, og SNOW mhp indberetning af og korrektion af systemfejl med eller uden direkte betydning for patientbehandlingen. Der er vil være tilfælde, hvor det er relevant at indrapportere begge steder. Og i de tilfælde ville det da for den enkelte kliniker være lettere med et system. Men den efterfølgende håndtering kunne risikere at blive vanskeliggjort, hvis alt blandes sammen. Der er brug for en let arbejdsgang/system for indrapportering af fejl, mangler eller forbedringsforslag i forhold til SP. Og der er brug for en gennemsigtig proces for håndteringen af de mange indberetninger.

  2. Lægeforeningen burde gå sammen med de øvrige personale grupper og få stoppet dette politiske vanvid. Se det havde været at tage ansvaret på sig. Lægeforeningen er efterhånden totalt uden indflydelse. Beklager Helene . Snak snak snak og der sker intet.

Skriv kommentar