Se listen: Her er eksperternes bud på 22 overflødige behandlinger og undersøgelser Læger og eksperter kommer her med 22 bud på behandlinger og undersøgelser, som bør skrottes – eller i hvert fald tages op til revision. Listen er ikke videnskabelig, opfat den som et oplæg til debat.

Mange artroskopier — specielt af skulder og knæ

K1ilde: Torben Mogensen, tidligere vicedirektør på Hvidovre Hospital og speciallæge i anæstesiologi.

Begrundelse: »Mange artroskopier af skulder og knæ er unødvendige ortopædkirurgiske operationer. Det er relativt veldokumenteret, at det ikke gavner patienterne, medmindre man har noget meget konkret at gå efter, hvor man kan gå ind og høvle lidt. Specielt for folk over 50 år hjælper det overhovedet ikke.«


MR-scanninger af ryggen

2Kilde: Jens Karstoft, ledende overlæge på Radiologisk Afdeling på OUH.

Begrundelse: »En MR-scanning kan ligefrem have en negativ effekt, fordi vi alle ser lidt degenerative ud, når vi bliver undersøgt, og så kan man blive fastholdt i en ond spiral. Hvis man får oplyst, at der er degenerative forandringer, risikerer man at blive bekræftet i, at der er noget galt. Men disse forandringer er bare den normale aldring, som vi altid ser, og som ikke er korreleret til smerte. Det er kun, hvis der er nogle specielle symptomer, eller hvis der er forandringer, der kræver operation, at man skal undersøges med en MR-scanning. Generelt, når folk har ondt i ryggen, skal det ikke foretages, men det bliver foretaget nærmest overalt. På landsplan vil jeg tro, det er måske 10.000 af denne type skanninger om året.«


Forældede prøver bliver ikke udfaset

3

Kilde: Henrik Løvendahl Jørgensen, formand for Dansk Selskab for Klinisk Biokemi og overlæge.

Begrundelse: »Der bliver stadig taget rigtig mange sænkningsreaktioner rundt omkring. Der må man sige, at indikationsområdet for det er begrænset — det er i hvert fald væsentlig mindre end antallet, der bliver taget. Der bruger man andre markører nu. Sænkningsreaktioner er en af de ældste blodprøver, der findes, men der er en vis træghed i at få lukket ting ned i systemet. Når når man først har fået det lukket ind i systemet, er det svært at fjerne igen. Det er sænkingsreaktionerne et godt eksempel på, fordi der er så få steder tilbage, hvor den er relevant. Der er for nem adgang til at bestille blodprøver, og det bliver lidt et tag selv-bord, hvor man ikke tænker på de økonomiske konsekvenser.«


Kritisk udskrivning af antidepressiva til ikke-svært deprimerede

4

Kilde: Anders Beich, formand for Dansk Selskab for Almen Medicin og praktiserende læge.

Begrundelse: »Det er problem, fordi det ser ud til, at der findes behandlinger, der er mere effektive, har færre bivirkninger og er mere holdbare. Det bliver en kombination af, at der står en patient, der har brug for en hurtig løsning, og en læge, der gerne vil hjælpe patienten, og så kan det ende med en medicinsk løsning. Nogle gange udskriver vi antidepressiv medicin på et grundlag, hvor der i bedste fald er en meget lille chance for, at det har en reel effekt. I værste fald fortrænger den her medicin andre mulige løsninger, der er mere solide, som f.eks. terapeutiske løsninger, som har færre bivirkninger, og som ser ud til at have en længerevarende effekt . Vi skal være meget opmærksomme på at få stillet de rigtige diagnoser og prioritere andre løsninger, som er bedre.«


Røntgen af lænderyggen ved rygsmerter

5

Kilde: Jens Karstoft, ledende overlæge på Radiologisk Afdeling på OUH.

Begrundelse: »Almindelig gammeldags røntgen af columna lumbalis, lænderyggen, det er noget, vi forsøger at undlade at gøre, men det foretages stadig i stor stil hen over landet. Når folk henvender sig med ondt i ryggen, har en røntgenundersøgelse af columna, hvor man kun ser knoglestrukturen, ingen relevans. Undersøgelsen er blevet lavet i mange år, og det kommer sig nok af, at når folk kommer og har ondt i ryggen, så har de en forventning om, at der bliver taget et røntgenbillede af dem. Men det vides, at de forandringen, som kan ses med røntgen, ikke korrelerer med patientens smerter.«


Helbredstjek af raske

6

Kilde: Anders Beich, praktiserende læge og formand for Dansk Selskab for almen medicin

Begrundelse: »Der findes ingen god evidens for, at helbredstjek af raske genererer noget output. Det genererer ikke sundhed, det forebygger ikke sygdom, og man kan ikke undersøge sig til sundhed. I stedet kan det give en falsk raskgørelse, fordi folk tror, de er raske, når de er for nylig er blevet helbredsundersøgt. Det kan også give en falsk sygeliggørelse. Der er nogle, der får at vide, at deres blodtryk er på grænsen af forhøjet. De bliver pludselig til patienter, der bliver puttet ind i sundhedsvæsenet til kontroller og tager pladsen fra nogle andre med et større behov. Man bruger sundhedsvæsenets ressourcer, uden at det rigtig kan vises, at det sparer liv eller gør folk mindre syge.«


Røntgen ved mistanke om slidgigt

7

Kilde: Jens Karstoft, ledende overlæge på Radiologisk Afdeling på OUH.

Begrundelse: »Vi modtager en stor mængde af henvisninger med henblik på slidgigt typisk fra egen læge af røntgen af højre eller venstre knæ eller hofte, fordi patienten har ondt og er over 50 år. Det er først hvis der en ortopædkirurg, som har tænkt sig at operere, hvis der er slidgigt, at man skal foretage røntgen. Så kan man lave udredningen, det skal  man ikke begynde at gøre før, for vi vil altid kunne se et eller andet på billederne, men det er overhovedet ikke sikkert, at det er det, patienten har ondt af. I stedet for røntgen ved mistanke om slidgigt, bør patienten sendes videre til en ortopædkirurg, hvis man mener patienten er kandidat til operation, alternativt træne muskelstyrke og muskelopbygning.«


Pakkebestillinger af blodprøver

8Kilde: Henrik Løvendahl Jørgensen, overlæge og formand for Dansk Selskab for Klinisk Biokemi.

Begrundelse: »Det store problem er, at der findes en stor mængde diagnosepakker, som gennem årene er vokset både i størrelse og i antal. Du trykker på en knap i systemet, det kan f.eks være indlæggelsespakken til endokrinologi, og så bestiller du 30-40 forskellige analyser. Hvis man kigger på, hvilke analyser der konkret bliver brugt, så er det langtfra alle, der bliver brugt i forhold til patienten. Det er faktisk mindre end halvdelen. Hvis man i stedet vurderede fra patient til patient, hvilke prøver er relevante her, så ville vi måske kunne nøjes med at lave 10-15 analyser pr. patient. Man tager for mange prøver både af økonomiske årsager og af diagnosemæssige årsager, da der for hver prøve er fem pct. risiko for, at den falder uden for referenceområdet.«


Analyse af D-vitamin i blodprøver

9Kilde:  Ivan Brandslund, professor, overlæge, laboratoriechef på Vejle Sygehus.

Begrundelse: »Der er et voldsomt overforbrug af analyser af D-vitamin. Vi ved godt, at vores niveau af D-vitamin er lavt, fordi mange os arbejder indendørs. I vinterhalvåret bør alle tage D-vitamin som tilskud. Det er billigere at tage tilskuddet frem for at lave målingerne, og det er jo ikke farligt at tage D-vitamin, der er ingen, der tager skade af 20-30 mikrogram om dagen. Alle de målinger er lidt omsonst. Det koster 60-80 kr. for at lave en test, og med det antal, der bliver lavet, er det virkelig mange penge. Alene her laver vi 50-70.000 om året. Man skal nok lige kigge på, om der er indikation for at lave dem, og det er der nogle gange, og derfor skal man ikke lukke for dem, men man skal overveje, om det ikke nogle gange er overflødigt.«


Screening for depression i almen praksis

10Kilde: Karsten Juhl Jørgensen, vicedirektør ved Det Nordiske Cochrane Center.

Begrundelse: »Jeg har for nylig deltaget i en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, som har udarbejdet en ny national klinisk retningslinje vedrørende bl.a. screening for depression hos tidligere deprimerede. Her kom vi frem til, at der ikke er evidens for at screene denne risikogruppe, samt at screeningerne har skadelige virkninger. Det er imidlertid anbefalingen for almen praksis at screene for depression hos andre risikogrupper — og den anbefaling kan med fordel skrottes.«


Kodning af livsstil i journalen

11Kilde: Anders Beich, praktiserende læge og formand for Dansk Selskab for almen medicin

Begrundelse: »Der er flere, der konsekvent og systematisk bruger tid på, at interviewe folk om deres livsstil og ajourføre deres oplysninger. Men vi kan ikke bruge tid på at ajourføre os med folks rygestatus eller alkoholvaner, for det skifter over tid. Hvis vi har brug for at vide noget om folks levevis og risiko, så spørger vi. I Sverige har man ajourført folks livsstil, og der har man fundet ud at, at det giver ikke noget output i den anden ende. Det er dårligt brugt tid.«


Rutinemæssig måling af hjertekardiogram

12Kilde: Torben Mogensen, tidligere vicedirektør på Hvidovre Hospital og speciallæge i anæstesiologi.

»Et EKG, hjertekardiogram, kan undersøge, om hjertet slår regelmæssigt, eller om der er ledningsforstyrrelser i hjertet. Det er klart, hvis du har en akut blodprop i hjertet og hjertesmerter, så skal der selvfølgelig tages et hjertekardiogram. Men hvis man tager et hjertekardiogram rutinemæssigt ved folk over 60 år, så giver det ikke noget som helst, andet end at man spilder penge. Det samme gælder hjernekardiogram, det kan kun bruges til at udrede kramper. Hvis det bliver brugt ved hovedpine eller noget andet, er det også spild af penge.«


Reumafaktor

13Kilde: Ivan Brandslund, professor, overlæge, laboratoriechef på Vejle Sygehus.

Begrundelse: »En test, vi har prøvet at få udryddet, er reumafaktor. Den indgår i mange pakker til reumatoid arthrit. Der er kommet en ny test, der hedder Anti ccp test (cyclic citrullinated peptide), det er den, man skal bruge. Reumafaktor skal faktisk kun bruges til at klassicifere en reumatoid arthrit, når man har stillet diagnosen. Den skal ikke til bruges til screening, for så får man screenet alt for mange positive, og alt for mange kommer ind mistænkt for reumatoid arthrit, hvad de ikke har, fordi de bliver testet falsk-positive ved reumafaktor. Det sker ikke med den nye anti-ccp.«


Medicin til raske med let forhøjet blodtryk

14Kilde: Anders Beich, formand Dansk Selskab for Almen Medicin og praktiserende læge.

Begrundelse: »Der er rigtig mange, der bliver kontrolleret for let forhøjet blodtryk og får medicin for det. For højt blodtryk er også mere et symptom end en sygdom. Hvis man medicinerer symptomerne, så rammer man ikke det, som genererer symptomerne. Der findes mange årsager til, at vi måler let forhøjet blodtryk, og det er dem, der er vigtige at gå ind i. Når vi giver medicin til folk med let forhøjet blodtryk, er vi nødt til at kontrollere, om de kan tåle medicinen, og om de rent faktisk kommer i mål med behandlingen. Det tager meget tid, og det har en meget begrænset effekt, for du skal medicinere rigtig mange, før der er en, der får effekt af det her, når det gælder raske mennesker med let forhøjet blodtryk.«


Udredningsgaranti på 30 dage

15Kilde: Pernille Mathiesen, formand for Dansk Pædiatrisk Selskab og overlæge.

Begrundelse: »Udredningsgarantien er et godt princip, men det er i den nuværende form et system, hvor der ikke er plads til prioriteringer, og det giver en dårlig ressourceudnyttelse, hvor de sygeste patienter ikke nødvendigvis kommer først til. Da vi ikke altid har nok specialister inden for et område, må vi pga. kravet om udredning inden for 30 dage ofte starte med at sende nogle patienter ind til læger uden de specifikke kompetencer til netop denne patient. Det betyder ofte, at det første besøg får karakter af et screeningsbesøg, hvor lægen kan starte noget op, men ikke altid gøre tingene færdige. Patienten vil så til næste besøg komme til lægen med de rigtige kompetencer, og på den måde kan det første besøg vise sig at have være unødvendigt. Det ville være bedre, hvis udredningsgarantien var mere fleksibel, så ville vi bedre kunne sende patienten ind til den rette speciallæge fra start.«


CDT-test af overforbrug af alkohol bør erstattes med PET-test

16Kilde: Ivan Brandslund, professor, overlæge, laboratoriechef på Vejle Sygehus.Begrundelse: »En Carbohydrate-deficient transferrin test (CDT-test) er en meget overforbrugt analyse med henblik på alkoholisme. CDT’en sender vi til udførelse i dyre domme, og den er upålidelig og stiger kun ved voldsomt alkoholoverforbrug. Jeg kan ikke se grunden til at lave den, for der findes bedre test nu som en PEth-test, Phosphatidylethanol. Den er også billigere at lave. En CDT-test kan intet, som en PEth-test ikke kan. Jeg tror, vi fra vores sygehus sender et par hundrede CDT’er af sted om året, og de koster 700-800 kr. stykket. Men det er en dyr og unyttig test.«


Uringlukosemåling af gravide

17Kilde: Ivan Brandslund, professor, overlæge, laboratoriechef på Vejle Sygehus.

Begrundelse: »Uringlukosetesten indgår i regelsættet i lov om svangreomsorg. Hvad man skal med den, er dog for mig temmelig svært at forstå. Den eneste grund til, at man laver uringlukosetest af gravide, er for at se, om der er glukose i urinen. Men det er såre let at tage en blodglukose hos den praktiserende læge, og hvis de har en sukkersyge i graviditeten, bliver den fanget der. Det er også en sikrere screening. Uringlukosen er afskaffet ved patienter med sukkersyge, og den bør også udelades fra screeningen af gravide.«


Kontrol af symptomfrie kræftpatienter

18Kilde: Professor og klinikchef på Rigshospitalets afdeling for brystkirurgi Niels Kroman.

Begrundelse: »På kræftområdet kunne vi umiddelbart spare meget ved at tage mere kritisk stilling til kontroller af symptomfrie kræftpatienter. Det er et område, vi traditionelt har brugt mange ressourcer på, men reelt har vi ingen dokumentation for, at f.eks. blodprøver, scanninger og røntgenundersøgelser af patienter med bryst-, lunge-, prostata- og tarmkræft gør en forskel. Tværtimod viser det sig, at patienterne lever lige længe, om vi finder kræften tre måneder tidligere ved en PET-scanning eller venter med at udrede dem, til de får symptomer.«


SCID-II bliver brugt til at diagnosticere

19Kilde: Peter Handest, overlæge ved Psykiatrisk Center Nordsjælland.

Begrundelse: »Problemet med brugen af SCID-II er, at folk bruger instrumentet, før de ved, hvad patienten fejler. SCID-II er beregnet på at skelne mellem og karakterisere en forstyrrelse af personligheden, når det først er sikkert, at patientens psykiske lidelse er en forstyrrelse af personligheden. Hvis instrumentet, som det jævnligt ses, bruges på patienter med andre psykiske lidelser, vil SCID-II diagnosticere personlighedsforstyrrelser, selvom dette ikke er tilfældet. De indbyggede potentielle fejlkilder, der er ved strukturerede interviewinstrumenter, som SCID, og i særdeles som SCID-II aktuelt bruges i Danmark, gør, at vi bør overveje at afstå fra at bruge SCID-II. I stedet bør vi benytte os sig af interviewinstrumenter, hvor de indbyggede problemer er mindre, og som understøtter god interviewteknik, og ikke undergraver den, som SCID-II gør.«


Strep A test

20Kilde: Ivan Brandslund, professor, overlæge, laboratoriechef på Vejle Sygehus.Begrundelse: »En analyse i almen praksis, som man kan spekulere på, om der er overhovedet er noget fornuft i, det er strep A testen. Den blev indført på et tidspunkt, hvor streptokokker faktisk var farlige, det gav nyresygdomme og alvorlige følgebivirkninger. Det gør det ikke mere. Streptokokker har ændret sig, så hvorfor man lige præcis skal undersøge for streptokokker i sådan en test, det er mig ubegribeligt. Derfor synes jeg, man burde kigge på, om det er overhovedet er grund til at lave den.«


21Mammografiscreeninger

Kilde: Karsten Juhl Jørgensen, vicedirektør ved Det Nordiske Cochrane Center.

Begrundelse: »Et nyt studie i New England Journal of Medicine viser endnu en gang, at mammografiscreening gør mere skade end gavn. Vi kunne spare rigtig mange penge ved at stoppe screeningsprogrammet, som er en stor omkostning at drive. Hvor stor har det ikke været muligt at få oplyst, men det er utvivlsomt dyrere end at drive screeningsprogrammet for tarmkræft, som koster 400 mio. kr. om året. Endnu vigtigere er det imidlertid, at vi ved at stoppe mammografiscreening kunne undgå en masse menneskelig lidelse. Screeningerne betyder, at mange danskere fejlagtigt får stillet en kræftdiagnose og får skadelig, unødvendig behandling — noget, der ændrer deres verden totalt.«


Screening for knogleskørhed

22Kilde: Anders Beich, praktiserende læge og formand for Dansk Selskab for almen medicin.

Begrundelse: »Nogle tænker, at et alderskriterium alene betyder, at man bør screene folk for knogleskørhed, når nu så mange ældre har mindre tæt knoglemasse. Men det ser ud til at være en dårlig strategi. Det er klart, at man skal undersøge for knogleskørhed, hvis der er en særlig risikoprofil, men det betyder ikke, at fordi man er blevet over 65 år, bør man systematisk bliver undersøgt for knogleskørhed. Behandlingen af knogleskørhed går ud på at forebygge knoglebrud. Men man kan foreløbig ikke vise, at man kan forebygge brud ved at foretage en screening i form af knogletæthedsmålinger på raske og behandle dem, der kommer ud med lave tal. Så man behandler altså tallene og ikke mennesket.«

Kommentarer

  1. “Skomager bliv ved din læst”. Jeg græmmes når jeg læser Torben Mogensens udtalelser omkring artroskopisk kirurgi. Interessant nok med en sådan artikel hvor folk kommer med deres subjektive vurderinger, men jeg forventer da en vis saglighed i påstandene

  2. Catch 22 listen – Hvad skal i teen først, hønen eller ægget?

    Dagens Medicin har fået nogle af vores kolleger til at stikke hovedet frem og overveje hvilke sygdomme der måske har så lav bevågenhed – måske en sygdom som gamle damer får? – at man godt tør sige at hvis testen for sygdommen ikke er overflødig så er det da godt nok ærgerligt.

    Tag nu den sjældne og kedelige sygdom osteoporose. Mange knoglebrud kunne være undgået hvis ældre patienter med relevante risikofaktorer for osteoporose i højere grad fik foretaget DXA scanning. At 70% af scanninger i Danmark foretages hos personer under 70 gør det nu ikke til en undersøgelse af lav værdi men til et prioriteringsområde for uddannelse.

    Behovet for uddannelse viser sig også andre steder. Budskabet om at patienter med lav knoglemasse ikke har glæde af frakturforebyggende behandling er ejendommeligt (dvs forkert) da det netop er det scenarie som de randomiserede kliniske undersøgelser bygger på og som man egentlig bare kan slå op i behandlingsvejledningernes litteraturlister hvis man har lyst til til at fact-checke.

    At DXA scanning af raske uden risikofaktorer ikke er en god ide er de fleste enige om. Det er så også hvad vi på området har sagt de sidste 25 år og som også fremgår passende tydeligt af udmeldingerne fra sundhedsmyndighederne og de specialebærende selskaber. Tilskudssystemet er af samme grund indrettet – hvis nu nogen alligevel ikke forstår at læse henvisningskriterier – sådan at de som ikke har relevante risikofaktorer ikke får tilskud til osteoporosebehandling idet der ikke var en klar indikation for at DXA scanne i den situation. Probable cause som det hedder i retssalsdramaer.

    Budskabet om BMD i omtalen er refereret så tårevædende uldent at man skal have brillerne frem for at kunne se om respondenten har sagt at man heller ikke skal DXA scanne patienter med risikofaktorer – f.eks de som er i systemisk glukokortikoidbehandling eller får anti-hormonbehandling for bryst- eller prostatacancer. Er det også her en overflødig undersøgelse? Hvad mener eksperten? Med over en halv million danskere med osteoporose og fire ud af fem ubehandlet så har vi jo at gøre med en sygdom hvor patienterne i forvejen ligger ned og så varmer det så dejligt på sparkefoden med en afskaffelse af såvel DXA scanning som det røntgen af columna ved rygsmerter (også med på catch 22 listen) der kunne have fundet den vertebrale fraktur. Uappetitligt skrøbelige og ældre danskere kunne så komme i betragtning til medicinske behandlinger som koster fra 300 kroner om året og opefter.

    Jeg læser mellem linjerne at vi jo godt lige kunne vente med at behandle til Hr Madsen har haft brækket hoften så sygdommen nu er så fremskreden at NNT er to kill for og hvor de overlevende får i hvert fald er skilt fra bukkene. Heller ikke i det scenario er det let at bevare optimismen på standens vegne – vi skal være heldige hvis 15% af hoftebrudspatienterne bliver tilbudt behandling for osteoporose og der er ikke noget der tyder på at det vil ændre sig til det bedre hvis det står til Dagens Medicins ekspertpanel.

    Det er næsten ikke til at få armene ned når lægestandens egne eksperter synes at praktiserende læger er så dårlige til at finde ud af at henvise de rigtige patienter til DXA-scanning at det bedste nok var hvis de slet ikke fik lov. Problem solved?

    Lad os da 100% luge ud i forældede undersøgelsesmetoder og udokumenterede behandlinger. Men gør trods alt patienterne den tjeneste at følge brugsanvisningerne. DXA scanning er en undersøgelse af ekstrem høj klinisk værdi hvis den bliver brugt rigtigt. Det er helt forståeligt at man ikke orker at sætte sig ind i hvordan man diagnosticerer en sjælden sygdom som kun godt en halv million danskere har. Skulle nogen have bevaret entusiasmen for lægegerningen og lysten til at være ajour også med ældresygdomme så findes der gode udrednings- og behandlingsvejledninger både for almen praksis og for de medicinske specialer.

    Er Dagens Medicin Willy Breinholst fans? Den folkekære forfatter i 1960-erne som diverterede os med anekdoter om hvor meget lettere det var for hans kone Mariane (med ét N) at strege ting ud på hans liste over fornødenheder end det var for ham, og hvor hurtigt hendes bridgeaftener, damefrokoster og nye sko blev streget på listen når det var ham der førte pennen.

    Kunne vi forsøge at gribe det videnskabeligt an selv i en post-faktuel (kontra-faktuel?) æra og invitere læserne til at lægge lidt mere vægt på evidens end på mavesyrefornemmelse?

  3. Interessant at Dagens Medicin anvender orakler for at få svar. Orakler hørte jo antikken til nu går dagens Medicin bl.a. til en pensionerede administratorer i form af Torben Mogensen – evidensniveau ?

  4. Så er den nu pensionerede narkoselæge, Torben Mogensen, igen på banen for at “kloge” sig om forhold, som han fagligt næppe har den maximale indsigt i! “Skomager, bliv ved………”

Skriv kommentar