Det store bluffnummer
Foto: Lars Andersen

Det store bluffnummer Fysioterapeuterne fra SDU har fordrejet og forherliget effekten af træning ved slidforandringer i knæet og nedgjort de kirurgiske behandlinger på trods af, at fysioterapi ikke er bedre, tværtimod.

Fysioterapeuter fra SDU har fordrejet og forherliget effekten af træning ved slidforandringer i knæet og nedgjort de kirurgiske behandlinger på trods af, at fysioterapi ikke er bedre, tværtimod.

»Siden årtusindeskiftet har vi fra utallige videnskabelige studier vidst, at træning er noget af det mest effektive ved knæartrose. Det er bare, som om sundhedsvæsenet ikke tager ny viden til sig,« siger Ewa Roos, professor i fysioterapi ved Syddansk Universitet (SDU), til Politiken. Hun har med stor vedholdenhed overbevist fagpersoner, politikere og befolkningen om, at fysioterapi er den bedste behandling af slidgigt i knæet.

Hun har sammen med fysioterapeut Søren Skou (også SDU) opfundet et behandlingskoncept (GLA:D = Godt Liv med Artrose i Danmark), som er blevet udbredt blandt fysioterapeuter og i kommunerne. Søren Skou understreger i Ugeskrift for Læger (nr. 25/2016), at der er »massiv evidens for effekten af træning« (ved knæartrose, min tilføjelse).

Udgifterne til fysioterapi for knæartrose er mangedoblet, siden Ewa Roos startede sin kampagne for 10 år siden.

Sandheden er dog, at fysioterapi kun har en beskeden og kortvarig effekt på symptomerne ved slidgigt. Effekten umiddelbart efter tre måneders træning er typisk 10 point bedring i smerter på en skala med 100 point, og det er grænsen for en klinisk betydende effekt. Effekten falder allerede efter et par måneder til under dette niveau.

Kun få studier beskriver effekten efter 12 måneder og finder ikke nogen betydende klinisk effekt. Om man kan gentage effekten ved en fornyet behandling, vides ikke.

Ewa Roos og Søren Skou har sammen med ortopædkirurger og fysioterapeuter i Aalborg udført et randomiseret studie med patienter, der var kandidater til et nyt knæ. Man randomiserede den gruppe, der havde færrest slidgigtssymptomer til enten (A) knæalloplastik umiddelbart eller (B) fysioterapi plus eventuelt vægttab plus eventuelt senere knæalloplastik.

I gruppe B fik 26 pct. en knæalloplastik inden for 12 måneder. Ved intention-to-treat-analyse fandt man, at forbedringen var mere end dobbelt så stor ved knæalloplastik som i gruppe B. Søren Skou siger i Politiken om sit studie: »… rigtig mange ville opleve en rigtig god effekt, hvis de i stedet (for operation, min tilføjelse) træner, gennemgår patientuddannelse og andre ikkekirurgiske behandlinger.«

Det er ikke det, studiet viser, for gruppe B havde et væsentlig ringere resultat (en forbedring på 16 point), der er sammensat af effekten af knæalloplastik hos 26 pct. af patienterne plus fysioterapi plus vægttab plus placebo (idet der ikke var nogen kontrolgruppe). Fysioterapiens andel af effekten er derfor betydningsløs, ligesom i studierne af træning ved artrose.

Fysioterapeuterne fra SDU har fordrejet og forherliget effekten af træning ved slidforandringer i knæet og nedgjort de kirurgiske behandlinger på trods af, at fysioterapi ikke er bedre, tværtimod. Ewa Roos mfl. har sågar foreslået, at kikkertoperation i knæet stoppes med et lovindgreb og erstattes af træning.

Der er store faginteresser i kampagnen. Det er en promovering af fysioterapifaget, og antallet af fysioterapeuter er steget stærkt i den offentlige og private sektor. Det er åbenlys reklame for eget produkt (GLA:D), og det er overraskende, at dette sluges råt i fagkredse, blandt politikere og i befolkningen.

Inden for sundhedsområdet er der med god grund sædvanligvis skepsis over for oplysninger om effekten af behandlinger, når de stammer fra den, der står for produktet. Især, når resultatet kun er vurderet i serier af patienter og uden kontrolgruppe, som det er tilfældet med GLA:D.

Effekten af fysioterapi ved artrose adskiller sig ikke fra den dokumenterede effekt af mange andre behandlinger, bl.a. akupunktur, yoga, Tai Chi, intraartikulær hya­luronsyre, moxibustion (afbrænding af en svampeagtig urt på huden), radiofrekvensbehandling, bassintræning og spa. I alle tilfælde er der tale om en lille effekt på symptomerne.

Træning som behandling af artrose er rullet ind over behandlingssystemet på trods af god evidens for en ringe og ikke varig effekt.

Jeg føler mig som barnet i ‘Kejserens nye klæder’. Selvom der er gode grunde til at råbe ‘bluff’, er det en ubehagelig udmelding, som jeg helst havde undgået. Forherligelsen af fysioterapi er dog så grotesk, at det er ubærligt. n

KILDER

1.Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JLet al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5555

2.Fransen M, McConnell S, Harmer AR et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004376.

3.Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum 2004;50:1501e10, http://dx.doi.org/10.1002/art.20256.

4.Hurley MV, Walsh NE, Mitchell H, Nicholas J, Patel A. Longterm outcomes and costs of an integrated rehabilitation program for chronic knee pain: a pragmatic, cluster randomized, controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:238e47, http://dx.doi.org/10.1002/acr.20642.

5.Skou ST, Rasmussen S, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Roos EM. The efficacy of 12 weeks non-surgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Sep;23(9):1465-75. doi: 10.1016/j.joca.2015.04.021. Epub 2015 Apr 30.

6.Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.

  1. Lohmander LS, Thorlund JB, Roos EM. Routine knee arthroscopic surgery for the painful knee in middle-aged and old patients–time to abandon ship. Acta Orthop. 2016 Feb;87(1):2-4. doi: 10.3109/17453674.2015.1124316
  2. Shim JW, Jung JY, Kim SS. Effects of Electroacupuncture for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:3485875. Epub 2016 Oct 13.
  3. Kan L, Zhang J, Yang Y, Wang P. The Effects of Yoga on Pain, Mobility, and Quality of Life in Patients with Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:6016532. Epub 2016 Sep 29.
  4. Lin X, Huang K, Zhu G, Huang Z, Qin A, Fan S. The Effects of Acupuncture on Chronic Knee Pain Due to Osteoarthritis: A Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 21;98(18):1578-85. doi: 10.2106/JBJS.15.00620.
  5. Hall A, Copsey B, Richmond H, Thompson J, Ferreira M, Latimer J, Maher CG. Effectiveness of Tai Chi for Chronic Musculoskeletal Pain Conditions: Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print].
  6. Xing D, Wang B, Liu Q, Ke Y, Xu Y, Li Z, Lin J. Intra-articular Hyaluronic Acid in Treating Knee Osteoarthritis: a PRISMA-Compliant Systematic Review of Overlapping Meta-analysis. Sci Rep. 2016 Sep 12;6:32790. doi: 10.1038/srep32790.
  7. Wang Y, Xie X, Zhu X, Chu M, Lu Y, Tian T, Zhuang X, Jiang L. Fire-Needle Moxibustion for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:1392627. doi: 10.1155/2016/1392627. Epub 2016 Jun 15.
  8. Bhatia A, Peng P, Cohen SP. Radiofrequency Procedures to Relieve Chronic Knee Pain: An Evidence-Based Narrative Review. Reg Anesth Pain Med. 2016 Jul-Aug;41(4):501-10. doi: 10.1097/AAP.0000000000000414.
  9. Bartels EM, Juhl CB, Christensen R, Hagen KB, Danneskiold-Samsøe B, Dagfinrud H, Lund H. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 23;3:CD005523. doi: 10.1002/14651858.CD005523.pub3.
  10. Forestier R, Erol Forestier FB, Francon A. Spa therapy and knee osteoarthritis: A systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;59(3):216-26. doi: 10.1016/j.rehab.2016.01.010. Epub 2016 Mar 17.

 

Kommentarer

  1. Trist titel og noget skinger indgang til en i øvrigt virkelig spændende diskussion
    Med risiko for at blive skudt i skoene at denne kommentar udelukkende skyldes min tidligere tilknytning til den omtalte forskningsenhed, Fof på Syddansk Universitet, mener jeg nu alligevel, at Prof. Krogsgaards indlæg kræver en kommentar.
    At Prof. E. Roos og S. Skou skulle have “opfundet” et behandlingskoncept, må vist bero på en misforståelse. Behandlingskomponenterne information, træning og vægttab har længe været anbefalinger fra store videnskabelige selskaber; European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI) og fra vores amerikanske kollegaer American Ass. of Orthopedic Surgeons (AAOS). Hos sidstnævnte anbefales superviseret træning og vedligeholdende hjemmetræning som en “strong recommendation”. Nej, det GLA:D-projektet og dennes projektgruppe (bl.a. Roos og Skou) skal have stor ros for, er rent faktisk at have sikret de mange tusinde artrosepatienter i Danmark en mulighed for at modtage et evidensbaseret tilbud som rent faktisk implementerer vores egne Nationale Kliniske Retningslinjer på området. Dette i en tid hvor Regionerne ikke havde nogen specifikke tiltag planlagt for implementering og de fleste kommuner bestemt ikke mente, at det hørte hjemme på deres bord. Den anden ros projektet skal have, er den prospektive og systematiske opfølgning af patienterne som vælger at deltage i projektet. Det er langt mere end de fleste kliniske hospitalsafdelinger kan brøste sig af. Resultaterne herfra bliver opgjort én gang årligt på linje med resultater fra Hofte- og Knæalloplastik registrene. Sådanne resultater står selvsagt altid til diskussion, hvilket jeg ikke vil sætte gang i her.
    Regningen for den model som viste sig gangbar endte som ved al fysioterapi i primærsektoren hos Regionerne og med en del egenbetaling. Det vil selvsagt få den offentlig udgift til fysioterapi til at stige. Men er det nu så galt? Her taler vi om superviseret, landbaseret træning i 6-8 uger som i Cochrane-regi er dokumenteret effektfuld på højde med Paracetamol og NSAID og anbefales i samtlige internationale guidelines. Det er helt sandt, at der ikke nødvendigvis er en længerevarende effekt (over 12 mdr.) selvom det opfølges af hjemmetræning. Interventionen har dog få alvorlige bivirkninger, formentlig flere positivt afledte bivirkninger (hjerte- og kredsløb, CNS, socialt) og flere studier peger på at den er omkostningseffektiv.

    Så for at sikre det fremtidige tværfaglige samarbejde omkring landets artrosepatienter ville det klæde prof. Krogsgaard sænke den lidt skingre retorik i, hvad der efterhånden begynder at ligne et personligt korstog.

    Allan Villadsen
    Speciallæge i ortopædisk kirurgi, ph.d.

Skriv kommentar