Demagogi og fri fantasi hjælper ikke patienterne At tale om, at videnskaben giver baggrund for et paradigmeskift i behandlingen af bevægeapparatslidelser, er uden hold i virkeligheden.

Hverken Ewa Roos eller Søren Skou har i deres kommentarer (1, 2) til mine indlæg om, at træning kun har en lille og kortvarig effekt hos patienter med slidgigt i knæet, kunnet henvise til videnskabelig dokumentation for, at det forholder sig anderledes.

Det er ikke korrekt, når Ewa Roos skriver, at jeg er modstander af aktivitet og træning. På Bispebjerg Hospital har ortopædkirurgerne og fysioterapeuterne i mere end 20 år haft et tæt samarbejde, og i relation til patienter med knæartrose er fysioterapeuterne næst efter de praktiserende læger vores vigtigste samarbejdspartnere. Der har intet nyt været i de tal, Ewa Roos lægger til grund, når hun i skarpe vendinger i de senere år har fremført, at alle bevægeapparatslidelser skal behandles med fysioterapi.

At tale om, at videnskaben giver baggrund for et paradigmeskift i behandlingen af bevægeapparatslidelser er uden hold i virkeligheden.

Det er talmagi, som ligger bag den gode og vedholdende effekt, der rapporteres af GLA:D træning. Resultatet angives i procenter af procenter, og hvis man f.eks. har 30 pct. i smertescore før træning og efter et år har 25 pct. reduktion af dette, så er det langt under grænsen for at være klinisk betydende. Det er den reelle reduktion, der betyder noget, og ikke matematisk bearbejdede tal. Ud over at nudge den kliniske effekt af træning, mener Ewa Roos, at fysioterapi kan forhindre slidgigt, og at fysioterapeut-superviseret træning kan forbedre brusken hos slidgigtspatienter. Hvordan? Jo, slidgigt i knæet giver lårmuskelsvind – fysioterapitræning reducerer lårmuskelsvind – ergo forhindrer fysioterapi slidgigt (3).

Videnskaben peger ganske vist på, at aktivitet (herunder træning) muligvis kan øge mængden af vandbindende stoffer i brusken, men viser også, at bruskskelettet – som er helt afgørende for bruskens mekaniske egenskaber – ikke kan genopbygges, hvis det først er ødelagt (4). Der er ingen holdepunkter for, at effekten af fysioterapi ved knæartrose er andet end det velvære, som aktivitet med andre mennesker i almindelighed medfører.

Patienter, der deltager i træningsintervention, opretholder kun i mindre omfang træningen, når interventionsperioden er slut. Det kan være medvirkende til, at træning ikke har nogen længerevarende effekt. Effekten af træning (generelt – ikke kun ved knæartrose) bliver for øjeblikket undersøgt i et stort studie (LISA), hvor kontrolgruppen får samme mængde sociale og aktiverende tilbud, som patienterne oplever ved at deltage i træningsgrupper.

Det bliver spændende at se, hvad der får personer til at være aktive, og om træningen i sig selv overhovedet har nogen betydning. Måske er det vigtigste at etablere sociale netværk, og de er ikke nødvendigvis bygget op omkring fysisk træning.

Det er betænkeligt, at Roos på baggrund af studiet fra Aalborg (5) anbefaler, at patienter med knæartrose i stedet for knæalloplastik skal behandles med træning. Undersøgelsen dokumenterer, at patienterne der træner i stedet for at få en knæalloplastik har flere smerter og er mindre aktive. Alle er vist enige om, at man klarer sig bedst i alderdommen ved at være aktiv, så det ligger lige for at postulere, at fravalg af knæalloplastik reducerer livskvalitet, evnen til at klare sig selv og måske livslængde. Ideen med at træning kan udskyde operativ behandling betyder desuden, at morbiditeten og dermed risikoen ved operation stiger, fordi morbiditeten stiger med alderen. Så måske er det farligt at bruge træning på denne måde.

Ewa Roos antyder, at jeg har haft en kværulantisk adfærd i 10 indlæg imod fysioterapi. Antallet er overdrevet, men jeg har været medforfatter til indvendinger mod den videnskabelige baggrund for hendes meget markante udmeldinger, bl.a. i pressen. Nogle af disse indvendinger er, at hun har brugt sit eget spørgeskema, KOOS, til at vurdere hvordan korsbåndsskadede personer har det, selvom det har været kendt i snart 10 år, at det er en upræcis målemetode (6); at hun har brudt grundlæggende statistiske regler i sin bearbejdning af data (7), og at der har været basale fejl i de tal, hendes gruppe har lagt til grund (8).

Behandling af artrose har jeg kun kommenteret for nylig. Hun mener også, at jeg står alene blandt kolleger, men kommentarerne har jeg bl.a. skrevet med ortopædkirurgerne Uffe Jørgensen (professor i Odense) og Martin Lind (professor i Aarhus), så helt alene er jeg vist ikke.

Jeg opfordrer Ewa Ross’ gruppe på SDU til i det videnskabelige arbejde at overholde de basale retningslinjer for god forskning i bevægeapparatsgener, og til i fortolkningen at holde sig til, hvad resultaterne kan bære. Hvad der ligger herud over er demagogi og fri fantasi, og det gør kun patienter og behandlere usikre uden at gavne.

KILDER

(1) Dagens Medicin, nr. 2/2017.

(2) Ugeskrift for Læger, 2016;178:2129.

(3) Personlig kommunikation med Ewa Roos.

(4) Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J, Møller MB, Krogsgaard MR, Grum-Schwensen T, Petersen MM, Kjaer M. Radiocarbon dating reveals minimal collagen turnover in both healthy and osteoarthritic human cartilage. Sci Transl Med. 2016 Jul 6;8(346):346ra90. doi: 10.1126/scitranslmed.aad8335.

(5) Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.

(6) Comins J, Brodersen J, Krogsgaard M. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med 2010; 363(19): 1871.

(7) Krogsgaard MR, Brodersen J, Comins J. A scientific approach to optimal treatment of cruciate ligament injuries. Acta Orthop 2011; 82(3): 389-90.

(8) Krogsgaard MR, Lind M, Jørgensen U. A positive viewpoint regarding arthroscopy for degenerative knee conditions. Acta Orthop. 2014 Dec;85(6):681-2. doi: 10.3109/17453674.2014.970071.

Skriv kommentar